基于Delphi法构建全膝关节置换快速康复护理模型

韦欢欢 史凌云 刘留 卢智 王梅新

全膝关节置换术是治疗膝关节骨关节炎终末期最有效的方法,其术后优良率达到90%[1]。其主要目的是缓解关节疾病所导致的疼痛,矫正畸形,恢复关节活动与原有的功能,帮助患者回归社会。研究证明,快速康复外科(ERAS)在促进膝关节功能恢复的同时可缩短住院时间、降低并发症发生率及住院费用[2],但相关详尽的全膝关节置换术康复护理模式还不完整[3-6]。本研究在“知-信-行”模式理论框架基础上,通过文献研究法、质性访谈法以及Delphi法构建ERSA全膝关节置换康复护理模式,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 确定函询专家 本研究采用目的抽样,选取疆内、外专家共20名。专家纳入标准：具有副高级及以上职称；工作年限>10年；熟悉本专业的发展和需求；自愿积极参加本研究,从不同的视角分析判断且提供较全面的意见。

1.2 研究方法

1.2.1 成立课题研究小组 小组成员7名,其中关节置换医疗博士1名,护理教授1名,关节置换副主任护师1名,研究生3名及本科生1名。主要任务为检索国内、外相关文献,并借鉴循证方法进行评价。结合最佳证据构建ERAS全膝关节置换康复护理咨询问卷、选择咨询专家、整合咨询建议及进行统计分析。

1.2.2 文献回顾法 通过图书馆的网络资源查阅相关文献,了解国内、外研究进展。数据库来源：Cochrane library,Web of science,PubMed,Proquest,OVID-lww-oup及中国生物医学文献数据库、万方、维普、中国知网。采用主题词与自由词结合的方式进行检索,必要时采用手工检索追踪相关的参考文献。检索时间为：建库至2018年11月。英文检索词为：(Enhanced Recovery After Surgery or ERAS or Fast Surgery Treatment or FTS or fast track surgery or fast-track program or fast -track rehabilitation)and (Knee or Replacement or Arthroplasty or Total Knee Arthroplasty or Total Knee Replacement or Knee Replacement Arthroplas or Unicondylar Knee Arthroplasty or Unicompartmental Knee Arthroplasty or Partial Knee Arthroplasty or Unicondylar Knee Replacement or Partial Knee Replacement or Unicompartmental Knee Replacement)。中文策略为：加速康复外科或快速康复外科或快通道外科和膝或置换或膝关节置换或全膝关节置换术或人工全膝关节置换术。由2名临床护理专业研究生根据GRADE证据分级系统、澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价工具对随机对照试验进行评价,采用互盲方式自行评价。对于评价有异议的文献进行讨论,讨论意见仍未达成一致,交由第三方评价,直至所有的文献评论一致通过。等级评价由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 5个等级构成,Ⅰ级为最高等级,依次递减。质量评价有a,b,c字母形式构成,其中a为质量最高,依次递减。

1.2.3 编制函询问卷 在文献研究基础上,与6名膝关节置换术医护专家进行半结构式访谈。课题小组成员对其结果进行讨论,结合当地文化背景、现有的技术以及软、硬件支持系统兼顾患者及家属的生理、心理、精神和社会4个方面需求,从认知领域、情感领域、技能领域3个维度,涵盖术前护理、术后护理、延续性护理三大模块。问卷主要包括介绍研究背景及意义,专家基本情况调查表及其对内容判断的依据和熟悉程度；ERSA全膝关节置换康复护理模式函询表：包括3个一级指标,12个二级指标,49个二级指标,每个条目依据Likert 5计分方式(5为很重要,1为很不重要),对其重要性进行评价。

1.2.4 实施函询 由研究者通过电子邮件或现场发放方式进行函询,专家组成员匿名提交反馈意见。第一轮函询以重要性赋值<3.5分,变异系数>0.25分为删选标准,根据专家意见修改和增加各级指标,形成下一轮函询问卷,并进行咨询,直至专家意见逐步趋于一致。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件,计数资料用百分率表示进行描述性分析；专家的积极程度用问卷回收率表示；专家权威程度用权威程度系数表示；专家意见的协调程度用Kendall协调系数(W)表示。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 20名专家基本情况(表1)

表1 20名专家基本情况

2.2 专家积极程度 本研究第一轮发放问卷20份,回收有效问卷20份,有效率为100%,第二轮发放20份问卷全部回收,有效率为100%。表明专家对本研究回应积极性很高,进一步说明本研究意义的重要性。

2.3 专家权威程度 本研究中专家判断系数依据表2中分级标准计算,得到本研究专家判断系数(Ca)为0.96。专家熟悉程度根据很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉分别赋值为1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,得到本研究专家熟悉程度(Cs)为0.88。专家权威系数(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.96+0.88)/2=0.92,表明选取的专家可信度较高,构建的模型较可信。

表2 专家判断依据及其影响程度系数

2.4 专家咨询意见协调度 在第一轮专家咨询中,专家对项目重要程度的肯德尔和谐系数W值为0.31,在第二轮专家咨询中,专家对项目重要程度的肯德尔和谐系数W值为0.53,两轮专家咨询意见的肯德尔和谐系数见表3,因两轮函询中所有专家对一级指标均无异议,故未列出。第2轮专家函询后指标赋值的变异系数范围为0.04～0.19,见表4,5。

表3 专家咨询意见的肯德尔和谐系数

表4 ERAS全膝关节置换康复护理模型三级指标及赋值情况

2.5 专家意见集中程度 用各指标重要性赋值均数和满分率表示,均数和满分率越大,说明该指标在指标体系中的重要性越大。本研究经过两轮专家咨询从认知领域、情感领域、技能领域3个维度确定一级指标3个(术前护理、术后护理、延续性护理),二级指标12个,三级指标49个,完成ERAS理念下老年全膝关节置换康复护理模式的构成及各指标的重要性赋值均数和满分率,见表4,5。

2.6 专家函询指标修改情况 第一轮专家咨询：专家对一级指标无异议。根据筛选标准及专家意见,二级指标中“制定康复计划”项被删除,因其与三级指标中的具体措施重复；增加延续性康复护理方式项,因骨科疾病康复时间长且以居家康复为主。三级指标中删除所有“制定康复计划”指标下属所有三级指标；删除CPM练习,研究认为CPM机对改善TKA患者术后膝关节活动度及缓解疼痛并无明显的作用。增加睡眠评估,制定延续性康复锻炼预期目标表、多模式随访反复督促指导康复锻炼。根据修改内容开展第二轮专家咨询,反馈结果显示,专家意见一致。在两轮专家咨询中有专家提出要在术后康复护理中添加评估项目,经康复小组讨论,评估环节贯穿始末,故未进行赘述。最终形成的ERSA全膝关节置换康复护理包含3个一级指标,12个二级指标,49个三级指标。

3 讨 论

3.1 指标的内容分析 本研究最终确定3个一级指标,分别为术前、术后以及延续性护理,因术中护理研究争议较小故未纳入。在围术期的基础上进行延伸服务,扩展护士的角色功能,目前对于将ERAS与延续性护理的交互效应研究较少。在“知-信-行”模式为框架的基础上,表4的12项二级指标中术前全面评估、入院宣教、疼痛管理以及术后第1天康复锻炼的重要性赋值最高,充分表明专家对于本研究理论基础的肯定,宋燕姣等[7]研究表明,术前认知干预可以降低患者术后心理应激及负性情绪,提高治疗依从率、手术成功率及满意度。通过术前开展康复锻炼来反馈患者“知-信-行”状况,同时有研究表明,无痛康复锻炼有助于促进膝关节功能的恢复[8]。国内全膝关节置换患者术后首次下床活动时间在术后24～72 h[9],术后早期开展康复锻炼可缩短首次下床活动时间,进而提高膝关节功能恢复,与本研究中专家强调术后第1天康复一致。表5中的49个三级指标中术前预防性镇痛、术后当天康复中的3项康复锻炼、制定延续性康复锻炼预期目标表赋值最高平均分为4.90分。术后当天开展康复锻炼也是ERSA的重点优化项目之一,在科学的预期认知指导下开展康复计划也得到众多专家的首肯。

3.2 指标构建的科学性 本研究各级指标的构建是在康复小组成员前期运用循证评价文献工具,筛选出质量高的文献证据,结合目前新疆地区关节置换术护理发展水平、区域人口学特色构建而成初级康复模型后,运用Delphi对该模式进行专家咨询。所调查函询疆内、外20名涉及骨科、加速康复外科、护理、康复等领域的专家,对本研究内容具有一定的熟悉程度和深入地研究,具有一定的可靠性和代表性。

3.3 指标构建的可靠性 有研究报道,问卷回收率达到70%显示效果良好[10]。本研究问卷的回收率达到90.90%和100%,说明专家对此研究积极性高。专家权威系数≥0.7表示专家具有较高的权威性[11]。专家权威系数为0.92,说明选取的权威性较高,具有较高的可信度。W值由第一轮的0.31到第二轮的0.53,专家一致程度增高(P<0.05),差异具有统计学意义。在表3和表4中各指标的赋值最低为(4.20±0.95)分,变异系数范围为0.04～0.19,可看出专家对每一项重要性赋值高,故基于文献研究基础上构建的该模式其各项指标的重要性认同度高。

本研究以“知-信-行”模式为理论框架,构建加速康复外科理念下全膝关节置换康复护理模式,为规范护理流程,在多学科基础上发挥护理的最大作用。虽其专家权威程度以及专家协调度均较高,具有一定的科学性和可靠性,但仍需高质量随机对照试验对其效果进行评价。