假肥大型肌营养不良症病人血清学指标检测的临床意义

杨茜，范贤峰，何志超，冯文坤，吴君霞，韩永升，杨任民

作者单位：安徽中医药大学神经病学研究所附属医院，a检验科，b神经内科，安徽 合肥230031

假肥大型肌营养不良症（pseudohypertrophy muscular dystrophy）是X连锁隐性遗传性肌肉病，包括Duchenne型肌营养不良症（DMD）和Becker型肌营养不良症（BMD），发病率约1/3 500活产男婴。该病病人通常在20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭，早期、规范的多学科综合治疗可以减缓病情的进展，延长病人的生命和提高其生活质量［1］。本病早期血清学指标仅表现为血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等酶的升高［2］，临床上易误诊为病毒性肝炎、心肌炎［3-5］。因此，本研究对首次住院治疗的49例假肥大型肌营养不良症病人的血清肌酶谱［丙氨酸氨基转移酶（ALT）、AST、CK、CK-MB、LDH、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）］、其他血清学指标［肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（Mb）、乳酸（LAC）、丙酮酸（PA）］及相关计算项目（AST/ALT、CK-MB/CK、LAC/PA、α-HBDH/LDH）进行回顾性分析，拟甄别出对辅助诊断假肥大型肌营养不良症价值较高的血清学指标，并分析观察指标对假肥大型肌营养不良症的意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015年1月至2019年7月期间在安徽中医药大学神经病学研究所附属医院首次住院治疗的49例假肥大型肌营养不良症病人作为病例组，均为男性，所有病例均符合中国假肥大型肌营养不良症诊治指南［1］；排除合并病毒性肝炎、心肌炎者；其中43例为DMD，6例为BMD；年龄（12.37±6.78）岁，范围为1～30岁。健康对照组49例为该院同期门诊健康体检正常者，均为男性，年龄（14.98±7.38）岁，范围为3～31岁，体检时无炎症和病毒感染，血清甲、乙、丙、戊型肝炎抗体均阴性、心电图、肝胆脾肾B超均正常。两组在年龄上具有可比性（t＝1.824，P＝0.071）。本研究中所检测指标均经病人本人或其近亲属同意，研究内容符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2标本采集病人于入院后次日早晨空腹、安静状态下抽取静脉血3 mL于分离胶真空采血管中，标本凝固后，3 000 r/min离心10 min，吸取血清及时检测。

1.3观察指标血清学指标包括：血清肌酶谱（ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH）、其他血清学指标（cTnI、Mb、LAC、PA）及相关计算项目（AST/ALT、CK-MB/CK、LAC/PA、α-HBDH/LDH）。ALT、AST、LAC采用速率法；LDH、CK及α-HBDH采用连续监测法；Mb与cTnI采用免疫比浊法；CK-MB采用免疫抑制-酶动力法；PA采用酶法。LAC试剂盒由北京利德曼生物技术有限公司生产；PA试剂盒由北京九强生物技术有限公司生产；其他试剂盒均由上海荣盛生物药业有限公司生产。检测仪器为日立7180全自动生化分析仪。各项目的室内质控均在控。各观察指标的医学参考值范围为ALT：0～40 U/L、AST：0～40 U/L、CK：26～140 U/L、CK-MB：0～25 U/L、LDH：109～245 U/L、α-HBDH：72～182 U/L、Mb：0～100 ng/mL、cTnI：0.00～1.68 ng/mL。

1.4统计学方法运用SPSS 13分析软件，非正态分布的计量资料均以中位数及下、上四分位数［M（P25，P75）］表示；成组资料比较采用非参数检验中的两个独立样本检验；相关系数运用Spearman相关性分析；血清学各项指标水平升高倍数＝病人该项指标的检测结果/该项指标的医学参考值范围的上限；AUC值在0.5～1.0之间，在0.5～0.7时有较低准确性，在＞0.7～0.9时有一定的准确性，在0.9以上具有较高准确性；|r|≥0.8为高度相关、0.5≤|r|＜0.8为中度相关、0.3≤|r|＜0.5为低度相关。

2 结果

2.1假肥大型肌营养不良症血清学指标检测结果与健康对照组比较血清ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、α-HBDH/LDH、Mb、LAC及LAC/PA高于健康对照组；AST/ALT、CK-MB/CK及PA低于健康对照组，均差异有统计学意义（P＜0.05）；CTnI两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2假肥大型肌营养不良症血清肌酶谱各项指标水平的异常比率、升高倍数及最大值血清AST、CK、CK-Mb、LDH及α-HBDH水平全部升高；CK升高倍数最高，LDH升高倍数最低。血清肌酶谱中各项指标升高倍数的中位数水平从高到低依次为CK＞Mb＞CK-MB＞ALT＞AST＞α-HBDH＞LDH。见表2。

表2 假肥大型肌营养不良症49例血清肌酶谱异常比率、升高倍数及最大值

表1 假肥大型肌营养不良症病例组与健康对照组血清学检测指标的比较/M（P25，P75）

2.3假肥大型肌营养不良症病人血清学指标在受试者工作特征曲线（ROC）曲线下面积（AUC）根据AUC大小得出：对辅助诊断假肥大型肌营养不良症具有较高准确性的项目有血清AST、CK、CK-MB、CK-MB/CK、ALT、Mb、LDH及α-HBDH，AUC分别为1.000、1.000、1.000、0.999、0.996、0.996、0.989 及0.986；具有一定的准确性的项目有LAC/PA、LAC及PA，AUC分别为0.805、0.758及0.729。

2.4假肥大型肌营养不良症病人血清学指标与年龄的相关性分析α-HBDH、LDH、ALT、AST、CK、CK-MB及LAC/PA与年龄呈负相关，相关系数分别为 -0.769、-0.767、-0.685、-0.579、-0.467、-0.437及-0.369（P＜0.05）；AST/ALT、PA与年龄成正相关，相关系数分别为0.426和0.400（P＜0.05）；CK-MB/CK、α-HBDH/LDH、Mb、CTnI及LAC与年龄相关性差异无统计学意义（P＞0.05）。其中α-HBDH、LDH、ALT及AST与年龄呈中度相关，无高度相关项目。

3 讨论

假肥大型肌营养不良症的病因是抗肌萎缩蛋白（dystrophin）基因突变，引起抗肌萎缩蛋白表达缺失，导致肌肉缺乏抗肌萎缩蛋白保护后，骨骼肌细胞膜缺陷，肌细胞内的肌酶外漏，肌细胞坏死、脂肪组织和纤维结缔组织增生［6-7］。

血清学检测指标中 ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH是经典的肌酶谱检测项目，其在正常人血浆中浓度很低，但在炎症、缺血/缺氧、能量供应缺乏、坏死等病理情况下细胞释放酶增加，使血浆中浓度升高。本研究结果显示，假肥大型肌营养不良症病人血清肌酶谱水平显著高于健康对照组，且随着年龄的增长，因骨骼肌破坏过多，导致肌酶升高的水平呈降低趋势，与文献［8-9］报道一致。Mb和CTnI属于心肌蛋白。Mb是一种氧结合血红素蛋白，在急性心肌损伤时最先升高，一般24～36 h后恢复正常。本研究结果显示，98.96%的假肥大型肌营养不良症病人Mb升高，最高检测结果为4 697 ng/mL，高出医学参考值范围的上限近47倍；符合文献［10］所报道的“如Mb持续性处于高水平，应考虑肌源性”。CTnI是心肌损伤的特异性标志物，广泛用于心肌损伤的诊断［11-12］，本研究中只有3例病例组病人cTnI轻度增高，可以推测假肥大型肌营养不良症病人心肌受损不明显。

文献报道，LDH是在葡萄糖酵解过程中的一种重要酶，能催化LAC和PA互换［13-14］；根据α-HBDH的检测原理，血清α-HBDH水平实际反映的是LDH1和LDH2的活性［15］；血清中LAC水平及LAC/PA的比值是反映外周组织灌注情况和细胞内是否缺氧的敏感标志物，当机体处在缺氧代谢情况下，PA被还原为LAC。本研究结果显示，假肥大型肌营养不良症病人血清α-HBDH、LDH、LAC、α-HBDH/LDH、LAC/PA水平显著升高，而PA显著降低，说明假肥大型肌营养不良症病人因肌纤维坏死，血清LDH水平升高，又因组织缺氧，使PA转换成LAC增多，使LAC大量堆积，而PA水平降低。

本研究根据肌酶谱和心肌蛋白研究结果，提示假肥大型肌营养不良症病人血清cTnI与Mb及肌酶谱分离；根据各项观察指标AUC大小，结合其异常比率及升高倍数，得出除血清肌酶谱外，Mb和CK-MB/CK对辅助诊断假肥大型肌营养不良症也具有较高的价值。血清学指标LAC、PA及LAC/PA可以反映假肥大型肌营养不良症病人骨骼肌的缺氧状况。