饮食及运动联合干预对妊娠期糖尿病的影响

贺笑茜 马秀华 高万里

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被定义为怀孕期间首次出现或首先被识别的高血糖(高血糖症)[1]。由于孕产妇肥胖率和2型糖尿病的增加以及孕产妇年龄的老龄化趋势，GDM的患病率在全球范围内呈上升趋势[2]，有1%～14%的孕妇患有GDM，其中某些人的罹患风险比其他人高(例如，超重或肥胖，年龄较大，特定种族的女性以前曾患有GDM或有2型家族史糖尿病)[3]。罹患GDM患者，如果血糖控制不佳，可引发酮症酸中毒和高渗性昏迷，严重者可危害孕妇的生命健康及新生儿结局[4]。因此，如何有效控制孕妇血糖，改善母婴预后是亟待解决的问题。尽管GDM的发病机制尚不明确，但营养过剩和运动缺乏是其发生的主要因素之一[5]，有证据表明，在一般人群中进行生活方式干预(促进饮食和锻炼方式改变)可以预防2型糖尿病，并且已表明这些干预措施可能有助于妊娠GDM[6]。较探讨饮食及运动管理对GDM患者血糖及其妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年10月至2018年9月在我院门诊收治的168例妊娠期糖尿病孕妇，该研究经相关机构审查委员会的批准。以随机基本原则为依据，分为对照组和研究组，每组84例。2组患者的一般临床特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均符合GDM诊断标准孕妇[7]；②无糖尿病史孕妇；③妊娠前糖代谢正常孕妇；④按期进行产前孕检的孕妇；⑤在参加研究之前征得每个参与者的知情同意的孕妇。

1.2.2 排除标准：①有言语、认知和精神障碍的孕妇；②合并心、脑血管疾病和肝肾功能衰竭等疾病孕妇；③参与本次研究前合并妊高症、前置胎盘等其他妊娠期疾病孕妇；④有运动禁忌证的孕妇。

表1 2组患者一般临床特征的比较 n=84

1.3 干预方法

1.3.1 对照组:未加强开展营养膳食及运动治疗指导，在患者确诊为GDM后仅做常规性药物干预，指导产妇降糖药物、胰岛素使用、饮食及运动等注意事项，给予咨询联系方式，叮嘱每日监测血糖，及时复查，在每次咨询和产检时给予相关问题解答和指导。

1.3.2 研究组:GDM确诊后，在给予常规性药物及指导干预的同时，给予孕妇专业和全面性的营养膳食和运动指导，并结合患者个人的饮食及运动特点给予针对性的膳食摄入及运动方案，通过每日电话咨询、微信交流群等途径进行详细指导和监督管理，直至分娩完成。具体如下：①让孕妇及家属学习由医院开设的GDM课程，充分认识到GDM的危害性，了解饮食管理对病情发展的重要性，纠正GDM主要就是少吃的错误观念。②GDM患者营养需求与正常孕妇相同，在提供母儿热量及营养素的同时，避免发生餐后血糖过高或过低，使母婴能适当地增加体重，但要少食多餐、定时定量、控制血糖正常且无饥饿感，同时注意调整膳食结构、有专门的营养师可供咨询，接受营养指导，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入比例，同时根据不同孕妇自身特点酌情增减热量、营养素及餐次的分配。③根据以下热量需求提供了一个一致的碳水化合物膳食计划：25 kcal/kg(超重BMI=25～29.9 kg/m2)、20 kcal/kg(肥胖BMI=30～39.9 kg/m2)和15 kcal/kg(病态BMI≥40 kg/m2)；膳食计划的目的是维持血糖，目标血糖值为空腹值<95 mg/dl，餐后1 h值<130 mg/dl。受试者记录空腹血糖值和餐后1 h血糖值(4次/d)，以及每日记录食物摄入量和运动量，以调整碳水化合物、膳食计划的内容或改变方案。④运动的作用：是增加患者对于胰岛素的敏感性，进而更好的控制血糖。有规律的有氧运动可以降低以前久坐的人的空腹和餐后血糖浓度，包括增加步行、保持现有的积极生活方式、增加娱乐运动、增加附带运动，调整运动强度，提高整体健身能力等；运动疗法均有很强的特异性，每个孕妇之间是不一样的，运动的选择、强度、频率等是要根据其身体状况而定的。⑤运动方式：孕妇的运动跟正常人不一样，多以上肢运动为主，例如：坐于椅上，每手握两磅重哑铃做上下抬举运动；还有不负重的下肢运动，像踩脚踏车，步行，爬山等。⑥运动强度：通过实验研究，建议以50 m/min或者70 m/min的总步行速度去进行运动锻炼，相比较而言以70 m/min的运动强度更合适。⑦运动时间、频率：最佳运动时间为餐后1～2 h，运动频率为至少每周3～5 d。⑧运动前及运动时的注意事项：患者在运动前必须携带糖果，在运动过程中出现低血糖的相关表现时，能够及时自我抢救；运动前的热身运动是必要的，后循序渐进地增加运动强度。根据以上事项，帮助患者个体化制定出每日所需能量及具体的食谱及分餐，确保营养丰富均衡。同时运动需循序渐进，寻找自己较为舒适的良好状态，做好相应记录，不断完善运动处方。干预开始即监测患者血糖，血糖控制理想后每周进行1次复诊，根据复诊结果适当调整饮食及运动方案。

1.4 观察指标 包括干预前、干预后(分娩前)2组患者空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖(1 hPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血红蛋白(HbA1c)水平；以及妊娠期并发症(包括孕期感染、羊水过多、早产、胎膜早破、剖宫产、产后出血)和不良妊娠结局(包括巨大儿、胎儿窘迫、低体重儿、高胆红素血症)，诊断标准均参照《妇产科学》(第9版)[8]。

2 结果

2.1 2组患者干预前后血糖变化情况比较 干预前，2组患者血糖情况相比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者的FPG、1hPG、2hPG、HbA1c水平均下降，对照组患者高于研究组(P<0.05)。见表2。

2.2 2组产妇不良结局比较 对照组患者发生羊水过多、早产、孕期感染、胎膜早破、剖宫产、产后出血的概率均高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组新生儿不良妊娠结局比较 对照组新生儿新生儿为胎儿窘迫、低体重儿、巨大儿、高胆红素血症的发生率均高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别FPG(mmol/L)干预前干预后1 hPG(mmol/L)干预前干预后2 hPG(mmol/L)干预前干预后HbA1c(%)干预前干预后对照组5.97±0.845.48±0.73*10.58±1.548.67±1.92*8.72±2.416.55±0.84*8.54±1.427.51±0.81*研究组6.02±0.795.06±0.34*10.63±1.437.05±1.22*8.76±2.355.68±0.52*8.60±1.376.24±0.56*t值0.3974.7800.2186.5270.1098.0710.27911.820P值0.6920.0000.8280.0000.9130.0000.7810.000

注：与干预前比较，*P<0.05

表3 2组孕产妇不良妊娠结局比较 n=84,例(%)

表4 2组新生儿不良结局发生情况比较 n=84,例(%)

3 讨论

GDM是妊娠期最常见的并发症，多见于妊娠中、晚期女性，其发病的主要因素包括遗传、胰岛素分泌异常、高血糖造成的代谢异常以及过量的营养摄入等，主要临床表现为多饮、多食、多尿、易渴、消瘦、疲乏无力，肥胖；妊娠期患者血糖异常时，易造成机体缺氧和营养物质缺乏，诱发孕期感染、早产、胎膜早破及新生儿发育不良等并发症，影响母婴预后[9,10]。目前临床上治疗GDM主要有药物、胰岛素、饮食以及运动等，然而大量使用降糖药物对孕妇健康及胎儿生长发育不利，而胰岛素皮下注射很难准确地把握其使用剂量，如若剂量不适合或是搞混药品，极易导致患者血糖水平上下波动幅度，发生高血糖或低血糖，对母婴的危害不可估量[11]。GDM的治疗是一个长期的过程，相关研究显示，饮食及运动干预作为GDM的重要基础治疗，长期坚持不仅有利于提高胰岛素敏感性，有效控制血糖水平，还可以改善其脂类代谢，从而延缓孕妇病情的发生发展，减少并发症的发生[12]。

相关研究显示，对GDM患者进行饮食干预，在满足孕妇对热量和营养素的需求、能提供给胎儿生长发育所需营养的同时，有助于将患者的血糖水平稳定在正常范围内；对其进行运动干预，不但能增强体质，而且能消耗其体内的葡萄糖，降低血糖水平的同时避免营养过剩[13,14]。现阶段临床上GDM血糖控制情况的主要依据为FPC和HbA1c[15]，FPC可以反映患者胰岛β细胞功能[16]，HbA1c能够有效反映患者近段时间以来的血糖控制情况[17]。本研究中，对研究组的孕妇应用饮食和运动干预，使得其血糖水平和妊娠不良结局的概率均低于对照组孕妇。这项研究结果表明,在怀孕期间，通过营养指导和运动计划来干预GDM患者的生活方式，不会对孕妇和胎儿的妊娠结局产生不利影响，同时可能有一个有益的方面，不仅能够限制产妇体重增加和维持血糖水平，而且可导致潜在的较少的不良新生儿出生。由此可见研究组患者强化饮食及运动管理，其效果显著，整体改善患者的血糖状态，有利于患者及其胎儿的预后。

GDM的特殊性在于其患病群体的特殊性、发病机制的特殊性和其治疗手段的特殊性，尤其门诊患者的数量庞大，患者及胎儿是家庭的重中之重，其治疗又不能一蹴而就，而饮食、运动干预不同于纯医疗治疗，它更为注重和强调人性化和针对性的干预，对患者的不良影响小，治疗成本低，正好符合大批量的门诊GDM患者治疗需求。因此,一旦确诊为GDM，尽快对患者开展合理的饮食搭配和完善运动处方，并长期坚持是至关重要的。此外,怀孕期间的女性很容易产生情绪上的不稳定，GDM则会加重患者的负面情绪，从而难以长期配合，家属应给予患者充分的安慰和耐心，并认真学习妊娠和疾病的相关知识，帮助患者树立对治疗效果的信心，监测血糖、定时产检。

综上所述，在怀孕期间保持积极的生活方式，加强饮食和运动的联合管理对GDM女性来说是可行的，血糖水平控制、妊娠结局和新生儿结局会更好，降低GDM对女性及其婴儿相关不良健康后果的影响。