类风湿关节炎肿胀之病因病机思考

吕柳 李云龙 马悦宁 陈彦竹 应森林

【摘 要】 肿胀是类风湿关节炎最常见的临床特征之一，亦是重要的临床观察和实验指标。从肿胀角度诊治类风湿关节炎，在中医学和西医学中都具有较强的理论依据。类风湿关节炎肿胀的病因病机，实证以热毒、痰湿为主，虚证以气虚阳郁为主。肿胀对类风湿关节炎患者诊断、治疗及预后的判断皆具有重要的临床价值。

【關键词】 关节炎，类风湿;肿胀;滑膜炎;病因病机

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种侵害关节及其周围组织的慢性、多关节非化脓性炎症的自身免疫性疾病，严重影响患者身心健康和生活质量[1-3]。西医学认为，其病理基础表现为滑膜炎，肿胀亦是滑膜炎表现于外的最主要症状之一，是RA十分重要的特征性表现。

RA全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区总患病人群逾500万，男女患病比例为1∶4[4-5]。尽管国内外进行了大量的研究，其病理机制目前尚未完全阐明，难治性不言而喻。肿胀既是患者可自行描述的症状，亦是医者便于观察的体征，可见于RA病程中多个阶段，不同的发病特点，如肿胀呈弥漫性肿、漫肿如馒，或有皮温皮色改变、或伴有疼痛，病因病机各有不同，治疗药物的选择各有偏重。因此，重点关注“肿胀”是十分必要的。

1 RA肿胀在中医学中的认识

RA属中医学“痹证”范畴，有关学者[6-7]整理文献，得到关于关节肿胀的词条有数十条：包括“历节肿出”“肢节肿满”“肢节肿”“历节肿满”“肢节肿痛”“历节肿痛”“关节肿疼”“关节肿痹”“手指节肿痛”等。《素问·阴阳应象大论篇》阐述了肿胀，并解释了肿胀与疼痛之间的关系，“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也;先肿而后痛者，形伤气也……。”《金匮要略》中对于“历节”的描述是：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”其中，“脚肿如脱”为主症，对肿胀的重视程度可见一斑。张介宾《景岳全书》云：“凡肘膝肿痛，臂细小者，名为鹤膝风。”此处认为，肢节肿痛有定处，肢体的“肿”与“痛”是伴随在一起的，且肿在前，痛在后，肿与痛合称“肿痛”。由此可知，肿胀被视为RA最主要症状之一，古已有之。

中医学中，疾病的症状或治疗角度的确立，是随着医学的发展而发展，不断得到完善。从肿胀角度思考RA的诊治，只是缺少系统的思考、总结和整理;但是古代医家基于肿胀的角度认识和治疗本病是一直存在的。

2 RA肿胀在西医学中的认识

西医学认为，其内在的病理基础表现为滑膜炎，外在的直观表现则多以肿胀为主[8]。在西医学诊断标准中，1987年美国风湿学会（ACR）RA分类标准的7项中3项提到了关节炎（即表现为关节肿胀）;若无关节肿胀的临床表现，则不能诊断为RA。2009年与2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）提出的RA分类标准和评分系统中，对关节的肿胀证据更是给予极高的重视，将其作为RA的诊断、活动性判断和疗效评价的主要指标[9];作为评估RA病情活动的综合指标，DAS28积分亦将肿胀作为重要的检查指标[10];动物实验、临床药物观察等研究中，也常把关节肿胀程度作为主要的观察指标和评价标准[11-13]。肿胀对于西医学认识RA是不可或缺的。

西医学诊治RA时，常抓其疼痛、晨僵和活动不利等主症特点。但是，不论从何种角度讲，肿胀在RA的诊断标准、疾病活动度评价、发病特点、临床及实验研究都有重要的意义，对RA患者的诊断、治疗及预后的判断皆具有重要的临床价值。

3 RA肿胀之病因病机

RA肿胀是指关节周围水肿而胀的一种症状[14]。通常表现为局部或小范围隆起，高于正常的人体组织结构，以致皮肤纹理和体表骨性标志变浅甚至消失。早期常常伴有静息痛，压痛不显著，皮温升高;中后期多见活动性疼痛、触之压痛较甚，但局部皮温降低。但无论疾病处于何种阶段，肿胀之处触之多僵硬，不随按压的力度凹陷或起伏，肿胀的部位以外周关节为多，肿胀多局限于关节或关节周围的软组织，对称性出现，尤以掌指关节、近端指间关节、跖趾关节等小关节为著。临床观察发现，RA之肿胀无论处于何期，其病因病机，实证多为热毒、痰湿所致，虚证以气虚阳郁为主[15]。

3.1 热毒肿胀 《伤寒论》中既有白虎汤治疗关节肿痛的记载，《金匮要略》亦有白虎加桂枝汤治疗历节肿痛[16]。白虎汤善治急性热病，说明张仲景时期就萌发此病与热毒的关联性。隋·巢元方《诸病源候论》载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足焮热赤肿疼痛也。”唐·孙思邈《千金方·诸风》亦云：“热毒流入四肢，历节肿痛。”直接表明热毒是导致关节肿胀的重要病因病机。及至金元时期，朱震亨《丹溪心法·痛风》云：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒。”描述症状为痛处红肿灼热，甚则壮热，明显为热毒之象。清·怀远撰《医彻·杂症》亦记载用连翘、天花粉治疗关节肿胀，“治诸患痹者，有红肿甚，入连翘、天花粉。”肢体关节肿痛，痛属火热上炎，肿属湿毒急流，发动于经络之中，流注于肢节之间，甚则变生热毒，而生肿胀。

热毒肿胀以肢节肿胀，皮色变红，皮温升高，肿胀多高于骨性标志物为主要特点。此类肿胀多见于素体阳盛，外邪侵袭，留滞关节，则化热化毒;或平素嗜食肥甘厚腻，内蕴日久，聚而成炽盛热毒，痹阻关节、经脉、肌肉，出现关节肿胀明显、色红，触之皮温升高、痛甚之症。

3.2 痰湿肿胀 《素问·至真要大论篇》中“病机十九条”有“诸湿肿满，皆属于脾”，湿甚则肿，即强调了肿胀与湿邪密切相关。元·朱丹溪提出“因湿痰浊血流注为病”之说。宋·王贶《指迷方》记载了指迷丸治疗痰湿内阻引起臂痛不举病症。明·王肯堂《医级·杂病》对于痹证的病因病机更是直接指出：“痹非三气，患在痰瘀。”强调了痰瘀在肿胀中的重要性。明·龚廷贤在《万病回春》中亦论及痰与关节肿胀的关系，云：“骨体痛甚及有肿块作痛者，名曰痰块。”清·喻昌亦在《医门法律》直接强调了痰湿凝滞致关节肿痛的观点：“关节肿痹，湿痰凝滞。”故而痰湿是关节肿胀的重要成因。

痰湿肿胀以关节漫肿如馒，按之凹陷不明显，甚则局部出现痰块结节为主要特点。此类肿胀多见于痹证日久、病程较长者，患者多形体肥厚之人，湿浊内生，炼液成痰，痰浊郁阻于关节，肿势波及肌肉，或痰聚皮下而结肿，出现关节肿胀漫肿如馒之症。

3.3 气虚阳郁肿胀 《中藏经》对于肿胀描述，直接提出“气痹”的概念，指出痹證与情志直接相关，曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上。”情志郁结或过极与关节肿胀十分密切，其中尤以“气（阳）郁”为甚。《素问·生气通天论篇》云：“因于气为肿。”亦云：“热胜则阳气内郁，故红肿暴作。”这是最早关于阳气内郁导致肿胀的记载。怒喜思悲等五志过极，在内则表现为阳郁，在外则表现为肿胀。此外，南宋严用和所撰《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”表明气虚而腠理空疏，易感外邪而成痹，即虚为痹证发生的根本原因[17]。RA是一种慢性自身免疫性疾病，久病必耗伤正气，气血亏虚而郁滞，阳气不能温煦、推动机体津液、气血、经脉等，正如清·尤怡在《金匮翼》所载RA之肿胀与气虚阳郁的关系：“结阳者，肿四肢……阳结故不得行于阴，阳脉不行，故留结而为肿也。”

气虚阳郁肿胀以关节反复肿胀，疼痛及肿形不甚，乏力较甚，发作常与情志密切相关为主要特点，多属虚证。此类肿胀多见于平素情志不舒，病久入络，耗气伤津，气血亏虚，阳气郁遏，病情易反复;或情志刺激，气机不得宣通，正气本虚，郁而不伸，故常有因情志变化出现关节反复肿胀。

4 小 结

目前，对于RA患者的诊治，疼痛很容易消除;但是，关节肿胀却是顽劣难训，痼疾难除，最为患者和医者所苦恼。此外，晨僵、肢体关节的活动不利等表现，以及疾病的预后情况在一定程度上也与肿胀程度及病因病机密切相关。有研究表明，RA患者的疼痛可以通过药物很快缓解，然而关节肿胀短期内却难以消除，有关节肿胀的RA疾病活动度更高，疾病更为复杂，病情更加严重，治疗难度亦是更大[18-19]。临床观察发现，RA肿胀的病因病机实证以热毒、痰湿为主，虚证以气虚阳郁为主。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，2018，57（4）：242-251.

[2] 姜泉，王海隆，巩勋，等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志，2018，59（20）：1794-1800.

[3] MAJITHIA V，GERACI SA.Rheumatoid arthritis：diagnosis and management[J].Am J Med，2007，120（11）：936-939.

[4] KAWASHIRI SY，FUJIKAWA K，NISHINO A，et al.Combination of ultrasound power Doppler-verified synovitis and seropositivity accurately identifies patients with early-stage rheumatoid arthritis[J].Int J Rheum Dis，2019，22（5）：842-851.

[5] BURMESTER GR，POPE JE.Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis[J].Lancet，2017，389（10086）：2338-2348.

[6] 方勇飞.传统文献中“关节肿胀”相关论述的研究——对类风湿关节炎中医病因病机与治疗的思考[J].中国中医急症，2010，19（5）：828-829.

[7] 娄多峰，娄玉钤，李满意.中华痹病大全[M].北京：中国医药科技出版社，2019：10-12.

[8] KAWASHIRI SY，FUJIKAWA K，NISHINO A，et al.Combination of ultrasound power Doppler-verified synovitis and seropositivity accurately identifies patients with early-stage rheumatoid arthritis[J]. Int J Rheum Dis，2019，22（5）：842-851.

[9] 郭紫石.2010ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准与RA早期诊断的临床研究[J].现代诊断与治疗，2016，27（14）：2706-2707.

[10] 姚血明，马武开，唐芳，等.类风湿关节炎患者DAS28积分与疾病活动指标的相关性分析[J].中国慢性病预防与控制，2013，21（1）：79-81.

[11] 杨亚旭，邵丽娟，黄小丽，等.类风湿关节炎常用动物造模方法的研究进展及评价标准比较[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：62-66.

[12] 魏艳霞，李鑫，林也，等.类风湿关节炎病证结合动物模型研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（10）：1485-1488.

[13] 衡旭丹.中西医结合治疗类风湿关节炎临床观察[J].实用中医药杂志，2017，33（9）：1057-1058.

[14] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：14，887.

[15] 罗仕娟.肿胀病病因病机及临床证治探析[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（1）：183-184.

[16] 俞烨晨，王旭.白虎汤应用研究进展[J].山东中医杂志，2018，37（4）：344-346.

[17] 吕柳，马悦宁，应森林.“以毒立论”在痹证治疗中的应用[J].天津中医药大学学报，2019，38（2）：164-166.

[18] 李院魏，娄玉钤.有足部关节肿胀与无足部关节肿胀的类风湿关节炎病情轻重的比较[J].风湿病与关节炎，2017，6（3）：29-33.

[19] 李院魏，娄玉钤.有足部关节肿胀与无足部关节肿胀的类风湿关节炎中医证候异同的临床研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（4）：17-20，28.

收稿日期：2019-08-10;修回日期：2019-10-12