经膀胱镜输尿管双J管置入治疗小儿上尿路梗阻*

贾鹏宇 张铁军 高靖达 高瑞峰 许 鹏 陈文彬

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

输尿管支架(双J管)具有输尿管内支撑和肾脏尿液体内引流的双重作用，可以有效降低肾盂或输尿管瘘的发生，促进切口愈合，减轻修复时的瘢痕狭窄，在肾、输尿管手术中广泛应用。鉴于其可以对狭窄或梗阻的输尿管进行持续有效的扩张，目前也用于输尿管软镜碎石前预置被动扩张输尿管以及急诊解除结石造成的输尿管梗阻[1]，也是缓解小婴儿重度肾积水的手段之一。本研究回顾性分析2014年12月～2018年5月我院45例经膀胱镜输尿管双J管置入术的上尿路梗阻患儿的临床资料，总结其效果及操作中的困难与解决方案。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男39例，女6例。①先天性肾积水20例，年龄29～86天，中位年龄62天，均为胎儿期产前超声发现，出生后无异常表现，复查超声提示肾积水进行性加重，明确诊断为肾盂输尿管连接部狭窄，术前肾盂前后径(anterior posterior diameter，APD)21～49(34.4±6.7)mm，血肌酐、尿素氮均正常。②急性输尿管结石梗阻23例，年龄8个月～10岁，中位年龄3岁11个月，均有腹痛，伴恶心呕吐11例，明显肉眼血尿15例，无尿5例，超声提示输尿管结石伴梗阻，结石位于肾盂输尿管连接部附近6例，输尿管中段2例，输尿管下段近膀胱处15例，结石长径5.6～11.1 mm，平均7.6 mm，APD 8～19(12.4±2.7)mm，血肌酐、尿素氮升高5例，肌酐116～515(225.00±168.65)μmol/L(正常值18～53 μmol/L)，尿素氮9.65～25.1(14.27±6.72)mmol/L(正常值2.9～8.2 mmol/L)。③肾盂离断成形术后积水复发2例，年龄分别为13个月及7岁，因先天性肾积水行腹腔镜肾盂离断成形，术后3个月取出输尿管双J管后积水加重，且有腹痛表现，APD分别为30、43 mm。

纳入标准：①肾盂输尿管连接部梗阻导致的单侧肾积水，APD>30 mm或积水进行性加重造成肾实质明显受压，依照Grignon分级标准[2]属于5级重度肾积水(即APD>15 mm，肾盏重度扩张伴肾实质变薄)，且未合并其他严重基础疾病；②输尿管结石发生梗阻，伴肾积水，不能耐受长时间手术，一期置管缓解肾脏压力，或输尿管纤细，估计输尿管镜不能上行进入输尿管内一期碎石解除梗阻。

1.2 手术方法

全身麻醉，截石位，由同一名副主任医师操作。常规消毒，视频监视下F8或F6膀胱镜进入膀胱，找到输尿管开口，根据输尿管口的粗细选择COOK公司F310 cm、F412 cm、F414 cm、F4.712 cm或F4.714 cm双J管。将双J管配套的柔性导丝插入输尿管口，向上至肾盂内，视频监视下通过导丝引导，使用推管将双J管推至膀胱内满意位置后撤除推管及导丝。如置管失败，改行超声引导下经皮肾穿刺造瘘(F8)引流尿液。肾积水和肾积水复发患儿留置双J管6个月后拔除(双J管说明书规定最多在体内保留6个月)，随访肾积水情况，如有加重再行肾盂离断成形；肾结石患儿留置双J管1～2周病情稳定后拔除，行二期输尿管镜钬激光碎石。

2 结果

5例未能成功置入输尿管双J管：先天性肾积水2例输尿管开口处狭窄，导丝不能顺利进入，改行肾穿刺造瘘引流尿液，6个月后造瘘管造影检查提示肾盂输尿管连接部狭窄，行腹腔镜肾盂离断成形术；输尿管结石3例置管失败，其中2例输尿管下段及1例输尿管上段结石梗阻，导丝不能通行，改行肾穿刺造瘘引流尿液缓解肾脏压力，予以广谱抗生素预防感染及适当补液，术后14～16 d二期行输尿管镜钬激光碎石。

其余40例顺利置入输尿管双J管，置管后3天复查超声测量APD，先天性肾积水18例从(34.3±7.0)mm降至(11.0±4.6)mm，急性输尿管结石梗阻20例从(12.4±2.8)mm降至(7.2±2.0)mm，肾盂离断成形术后积水复发2例从30、43 mm降至12、19 mm。5例肌酐、尿素氮升高者术后第2天均恢复正常。

先天性肾积水18例均于术后6个月取出双J管，8例随访3～4年，积水未加重(最早1例超声随诊见图1)，其余10例因积水再次加重行腹腔镜肾盂离断成形术。急性输尿管结石梗阻20例拔除双J管后，二期输尿管镜钬激光碎石成功。2例肾积水复发患儿均于置管后6个月拔除双J管，1例随访1年5个月积水无再次加重，1例因积水再次加重，于拔管20天再次行腹腔镜肾盂离断成形术。

3 讨论

图1 患儿男，置管年龄36天，孕期超声提示先天性肾积水：A.术前超声提示肾盂前后径(APD)32 mm，肾盂形态饱满，周围皮质受压；B.留置双J管术后11天，肾盂明显缩小，内可见双J管回声；C.双J管取出后19天，积水加重，APD 17 mm，肾盏扩张，肾盂积水明显，但不饱满，继续随诊；D.双J管取出后3年10个月，APD 7.7 mm，肾盂肾盏形态好

上尿路梗阻分原发性和继发性，原发性梗阻中先天性肾盂输尿管连接部梗阻最常见[3]。小婴儿重度肾积水需早期干预，但其治疗时机仍存在争议[4]。传统观念认为应先行肾造瘘，二期行肾盂离断成形术；也有观念认为应一期行肾盂离断成形术根治肾积水[5]。鉴于一部分小婴儿肾积水存在自发消除可能[6]，我们对待小婴儿重度肾积水保持相对保守观念，采取经尿道置入输尿管双J管的方式缓解肾积水，此方法与传统肾造瘘术虽各有优缺点[7]，但在治疗效果和相关并发症方面并无明显差异[8]。肾造瘘是一种侵入性姑息治疗，除需体表切口外，用于外引流的肾造瘘管和引流袋也是一种负担，限制患儿的身体活动，并增加护理难度。而输尿管双J管属于体内置入物，在达到尿液内引流目的的同时，无需特殊护理，且置管6个月取出双J管后肾积水有自行缓解可能，避免创伤较大的肾盂成形术。

输尿管继发性梗阻的常见原因是结石，可引起肾内压升高、肾血流量减少以及肾小球滤过率下降，导致肾功能受损[9]。对于输尿管结石梗阻合并脓毒症，需行肾脏减压治疗，美国泌尿学会(AUA)和欧洲泌尿外科协会(EAU)指南提出应使用输尿管支架或肾造瘘管紧急减压，待病情稳定后再进一步治疗[10,11]。Blackwell等[12]的研究表明，输尿管支架置入延迟超过48 h，结石梗阻伴脓毒症的病死率增加。儿童及婴幼儿的抗打击能力及机体代偿能力远较成人弱，发生梗阻后需优先考虑最短时间内解除梗阻，避免麻醉及手术打击，待病情平稳后择期碎石。Kuebker等[13]报道直接行输尿管镜检查失败率为8%～11%，建议置入输尿管双J管进行被动输尿管扩张。婴幼儿输尿管较成人更为纤细，碎石术前如不预置双J管扩张输尿管，可能因输尿管镜无法顺利进入输尿管内而导致碎石失败，因此，对于小年龄结石患儿，在输尿管镜碎石之前预置双J管相较成人更有必要性。

本研究最后一类为肾盂离断成形术后积水复发。我们考虑积水复发可能是由于肾盂输尿管吻合口处功能和组织结构尚未完全恢复，再次置入输尿管双J管支撑一段时间后有达到理想预期的可能。本研究2例置管过程均相对顺利，可能与术后器质性管腔狭窄已消除有关，其中1例于置管6个月后拔除双J管，随访1年5个月积水无再次加重。

置管过程中会有导丝或双J管不能顺利置入的情况，本研究中输尿管末端置入遇障碍7例(积水4例，结石3例)，输尿管上段近连接部处遇障碍13例(积水7例，结石6例)，采用输尿管导管扩张、调整膀胱镜角度、应用超滑导丝或更换较细型号双J管的方法，仍有2例结石及2例积水患儿因输尿管末端梗阻，1例结石患儿因肾盂输尿管连接部梗阻未能成功置入双J管。我们的经验是：①普通导丝前段柔韧性和体部强度相对较差，在婴幼儿置管过程中较易发生穿孔或打折现象，因此如条件允许，应尽可能选用超滑导丝。②在输尿管管腔纤细或存在狭窄段时，如导丝通过而双J管不能通过，则更换较细型号双J管。③对于输尿管下段狭窄，难点主要体现在入口处开口方向偏移和输尿管口狭窄。对于偏移，可更换入镜角度、导丝辅助下置管；对于输尿管口狭窄，可采用输尿管导管试行扩张，再顺导丝置管。但如出现输尿管开口处水肿、出血，应放弃置管，改行肾造瘘进行肾脏减压。本研究积水患儿年龄(29～86天)较结石患儿(8个月～10岁)小，但置管成功率(90%，18/20)与结石患儿(87%，20/23)相近，且因其术后便于护理并存在治愈肾积水可能，所以逆行输尿管双J管置入术可作为小婴儿重度积水的一线治疗。

置管后并发症通常有膀胱刺激征、尿频和血尿等，一般认为是双J管的机械刺激造成的，除术中需合理评估输尿管双J管留置位置外，柔软的双J管也会相应减少双J管的相关症状[14]，而较小型号的双J管通常比较大的更容易弯曲，所以相对而言较小的双J管会更柔软，机械刺激可能也会比较弱。因此，较细的双J管可最大限度地减少相关并发症。但越纤细的管腔术后发生尿中结晶及絮状物堵塞的可能性就越大，因此需要综合考虑。

综上所述，成功置入输尿管双J管可以有效解除上尿路梗阻，达到缓解肾脏压力的目的，可作为婴幼儿和儿童上尿路梗阻的一线治疗方案。置管过程中存在一定的难点，可通过临床经验来弥补，置管不成功者需更改经皮肾造瘘进行肾脏减压。