腰方肌阻滞在腹部手术后镇痛的应用进展*

许 敏 综述 杨 静 审校

(四川大学华西医院麻醉科，成都 610041)

腹部手术由于创伤大，往往伴随中重度的术后疼痛，良好的术后镇痛有利于患者快速康复，减少并发症[1]。常规使用的硬膜外或静脉自控镇痛虽然镇痛效果确切，但存在术后恶心呕吐、过度镇静、肠麻痹甚至呼吸抑制等风险[2]。超声引导下腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)是具有应用前景的方法之一。现将QLB的解剖基础、操作方法及其在腹部手术中的应用综述如下。

1 解剖基础

腰方肌位于腹后壁，脊柱两侧，起于髂嵴内侧，外侧肌纤维向上附着于12肋下缘的内侧，内侧肌纤维连于L1～L4的横突尖，其内侧前方是腰大肌，后方为竖脊肌。QLB是在超声引导下将局麻药注射到腰方肌周围，药液沿胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TLF)扩散，产生有效镇痛[3](图1)。药液可扩散至L1～L3椎旁间隙，阻滞同侧脊神经，因此能缓解内脏痛[4]。药液还可能沿TLF通过弓状韧带后方进入胸椎旁间隙和肋间隙，阻滞胸神经和胸交感干[5]。此外，TLF不仅是药液扩散的通路，本身也有脊神经的分支及交感神经分布，并且富含机械性刺激及疼痛感受器[6]。因此，局麻药也通过对TLF的阻滞作用，产生区域阻滞和镇痛效果。

图1 腰方肌、胸腰筋膜局部解剖及后、前、外路QLB注药位置[3]Erector spinae.竖脊肌;LD.背阔肌;IL.腰髂肋肌;Lo.最长肌;Mu.多裂肌;PM.腰大肌;QL.腰方肌;Peritoneum.腹膜

2 操作方法

根据穿刺针的针尖位置与腰方肌的关系命名QLB的3种入路[3](图1)：QLB1或外路QLB，针尖穿透腹横肌腱膜，将局麻药注射到腰方肌的外侧；QLB2或后路QLB，将局麻药注射到腰方肌的后方，腰方肌与竖脊肌之间腰筋膜三角的位置；QLB3或前路QLB，将药液注射到腰方肌和腰大肌之间，深达胸腰筋膜的前层。临床和解剖研究提示QLB1的感觉阻滞平面在T7～L1，药液主要在腹横肌平面扩散[4]；QLB2的阻滞范围约在T7～L1，局麻药在胸腰筋膜的中层扩散[4,7]；QLB3的阻滞平面约在T7～L2，药液可扩散至腰椎和胸椎旁间隙[5,7]。

3 局麻药的种类和剂量

与周围神经阻滞不同，筋膜平面阻滞需要更大的药液容量来产生阻滞效果，单侧QLB推荐局麻药用量为0.2～0.4 ml/kg，可选用0.2～0.5%罗哌卡因或0.1～0.25%布比卡因[3]。目前尚缺乏关于佐剂在QLB中应用的研究。Murouchi等[8]实施双侧QLB1(单侧0.375%罗哌卡因20 ml)，观察到局麻药的血药浓度峰值时间为35 min，QLB的作用时间可持续24 h以上。

4 QLB在腹部手术的应用

QLB可以为包括儿童[9]、孕产妇[10]在内的不同年龄段腹部手术患者提供围术期有效镇痛，腔镜手术、开腹手术均可应用。

4.1 QLB vs.硬膜外镇痛

硬膜外镇痛(epidural analgesia，EA)是腹部手术后镇痛的常用方法，镇痛效果好，但存在恶心呕吐、尿潴留、低血压等副作用，并且会影响患者早期下床活动，尤其不利于老年患者的快速康复[11]。Aditianingsih等[11]对腹腔镜肾切除术患者分别实施QLB和EA，每组31例，结果显示2组术后24 h吗啡需要量和疼痛评分无统计学差异，但QLB组留置导尿管的时间较短[(37.03±9.14) h vs (42.97±5.72) h,P=0.004]。Rahendra等[12]也证实QLB和EA在腹腔镜肾切除术中镇痛效果相似，并且2组炎症因子IL-6、CRP水平也无显著性差异。但是QLB用于剖宫产，Kang等[10]得到其镇痛效果劣于EA的结论，研究比较不同入路QLB和EA用于剖宫产术后镇痛，共纳入94例，无论是术后48 h内吗啡平均消耗量[QLB2(6.1 mg)>QLB3(5.7 mg)>QLB2+3(2.7 mg)>EA(1.3 mg)，P<0.001]，还是静息或运动状态平均疼痛评分[静息：QLB2(36.1 mm)>QLB3(24.6 mm)>QLB2+3(13.5 mm)>EA(3.0 mm)，P<0.001；运动：QLB2(55.5 mm)>QLB3(42.1 mm)>QLB2+3(27.8 mm)>EA(11.7 mm)，P<0.001]，EA都优于QLB。总的来说，关于QLB和EA在腹部手术镇痛的效果评价，还需要进一步的研究探索。

骶管阻滞(caudal epidural block，CEB)广泛用于儿童下腹部手术后镇痛[13]，具有操作简单、效果确切等优点，但其镇痛时间短，不利于术后长时间镇痛，并且具有影响下肢运动、尿潴留等不良反应[9]。目前已有多项研究表明QLB的镇痛效果优于CEB[9,14]。Oksuz等[9]分别将QLB和CEB用于52例疝和睾丸固定术患儿，QLB组术后24 h内需要止痛药的患儿数明显少于CEB组(2 vs. 26，P=0.001)，术后4 h [中位数0 (四分位间距0,0) vs. 0 (0,1)，P=0.001]、6 h [0 (0,0) vs. 1 (0,2)，P<0.001]、12 h [0 (0,0) vs. 1 (0,1)，P=0.001]疼痛评分更低，家属满意度更高。Sato[14]也证实QLB用于输尿管再植手术患儿，相比CEB能更有效地减少术后24小时按压镇痛泵的次数[0 (0,1) vs. 3 (0,5),P=0.016]，减少患儿的镇痛需求。

4.2 QLB vs.全身用药

全身系统使用镇痛药，包括静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，能够立即缓解疼痛，患者可控性强，不影响术后活动，但同时存在过度镇痛的风险，容易诱发恶心呕吐、瘙痒、便秘等并发症[15]。目前关于QLB和全身用药的直接比较研究较少，多是QLB作为多模式镇痛的重要组成联合全身用药用于术后镇痛。Jin等[16]对QLB用于成人手术的镇痛效果进行meta分析，相比单纯全身用药，复合QLB镇痛能显著降低剖宫产[均数差(mean difference，MD)=-8.9 mg，95%可信区间(confidence interval，CI)：-12.7～-5.1，I2=0%]和肾脏手术(MD=-40.0 mg，95%CI：-56.0～-24.0，I2=57%)术后24小时阿片类药物的使用量。徐兴国等[17]的研究也证实QLB联合PCIA不但能减少腹腔镜直肠癌根治术后阿片药物用量，还能减少老年患者术后2天(1.7% vs. 5.8%，P<0.05)、3天(0.8% vs. 2.5%，P<0.05)谵妄的发生率。Zhu等[18]纳入63例开腹肝切除术比较QLB和PCIA的镇痛效果，QLB组术后6 h[5 (4,5) vs. 5 (5,6)，P<0.05]、12 h [4 (4,5) vs, 5 (3,5)，P<0.05]、24 h [3 (3,5) vs. 4 (4,5)，P<0.05]、48 h [3(1,3) vs. 4 (3,4)，P<0.05]咳嗽时的疼痛评分明显低于PCIA组，术后首次下床活动时间[(73.2±24.9) h vs. (85.7±23.0) h，P=0.03]及肛门排气时间[(61.7±18.1) h vs. (70.1±15) h，P=0.03]也明显早于PCIA组，证明在开腹肝切除术中应用QLB有利于患者快速康复。

4.3 QLB vs.腹横肌平面阻滞

腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)能有效缓解腹壁切口痛，但对内脏痛无效；QLB可阻滞交感神经，改善内脏痛，用于腹部手术后镇痛效果优于TAPB[19]。Murouchi等[8]对11例腹腔镜卵巢手术实施外路QLB，与TAPB相比，局麻药的血药浓度峰值时间相同，但QLB的峰值血药浓度明显低于TAPB[(1.0±0.5) μg/ml vs. (1.8±0.4) μg/ml，P=0.0003]，并且镇痛时间明显长于TAPB，证明其安全性更高。Liu等[20]对8项随机对照试验进行meta分析，共纳入564例，与TAPB比较，QLB可减少腹部手术后24 h吗啡用量[标准化均数差(standardized mean difference,SMD)=-1.39，95%CI:-1.83～-0.95，I2=72%]，降低术后6 h (SMD=-1.24，95%CI：-2.31～-0.17，I2=94%)、12 h (SMD=-0.70，95%CI：-1.27～-0.13，I2=89%)、24 h (SMD=-0.65，95%CI：-1.29～-0.02，I2=91%)疼痛评分，延长术后镇痛时间(SMD=2.30，95%CI：1.85～2.75，I2=0%)。在术后慢性疼痛(chronic postsurgical pain，CPSP)方面，Borys等[21]的研究纳入233例剖宫产，结果显示QLB和TAPB均能减少剖宫产后CPSP的发生，但两者之间差异无显著性。

4.4 QLB vs.其他神经阻滞方法

竖脊肌阻滞(erector spinae plane block，ESPB)是近年兴起的筋膜平面阻滞技术，尽管作用机制尚不明确，但临床报道其镇痛效果是确切的[22,23]。Aksu等[24]将ESPB和QLB用于60例儿童下腹部手术，2组术后疼痛评分、首次镇痛时间、家属满意度差异均无显著性。Aygun等[25]也证实QLB和ESPB用于腹腔镜胆囊切除术，在阿片类药物消耗量和术后疼痛评分方面结果相似。关于QLB和ESPB比较目前研究较少，还需要进一步探索。

Samerchua等[26]对比QLB和髂腹下/髂腹股沟神经阻滞(ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，II/IHB)，用于儿童开放性疝修补术，每组20例，结果显示QLB组24 h内需要口服镇痛药的比例明显少于II/IHB组(15.8% vs. 52.6%，P=0.022)，提示QLB能更有效地控制疼痛。

5 不良反应

总的来说，QLB是一项较为安全的神经阻滞技术，关于QLB不良反应的报道很少。Almeida等[27]报道1例开放性腹主动脉内膜切除术患者实施双侧QLB后立即出现严重的低血压，可能是QLB阻滞了双侧交感神经，合并术中长时间主动脉阻断所致。Dirzu等[28]报道1例股骨肿瘤切除术实施单侧QLB并置管，术后出现尿潴留。Wikner等[29]报道1例腔镜妇科手术行QLB后出现髂腰肌、股四头肌肌力下降，运动阻滞持续时间约18 h，可能是局麻药扩散到椎旁间隙或腰丛所致。

6 小结

随着围术期疼痛管理越来越受到重视，以区域麻醉为主导的多模式镇痛方法得到广泛推崇。QLB作为多模式镇痛的一部分应用于腹部手术后镇痛，是控制术后疼痛、减少阿片类药物使用的有效方法，有利于肠道功能的恢复，缩短首次下床活动时间，加速术后康复。此外，QLB具有阻断内脏痛的特点，在腹部手术镇痛中有着更加广阔的应用前景。未来还需要更多的研究进一步探索QLB用于腹部手术镇痛的相关问题，包括QLB和EA的对比、联合运用于腹部手术后镇痛的探索等。