骨填充网袋椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折的比较

冯 方彭 毅 张 晗 刘 英

(南充市中心医院康复科，南充 637000)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近十年治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)里程碑式技术[1]。PKP是向椎体内注入骨水泥，恢复椎体强度和刚度，能够迅速缓解疼痛[2]。骨质疏松性椎体爆裂骨折(osteoporotic vertebral burst fracture，OVBF)由于椎体后壁损裂，椎体与椎管相通，行PKP治疗时，骨水泥沿椎体后壁破损处渗漏至椎管，骨水泥椎管内渗漏，导致脊髓神经损伤，曾被视为PKP治疗的相对禁忌证[3，4]。随着PKP技术的成熟，PKP治疗OVBF取得肯定疗效，但骨水泥渗漏率仍较高[5，6]。骨填充网袋椎体成形术是在PKP基础上研制出来的，可有效降低骨水泥渗漏[7～10]。本研究回顾性比较2015年1月～2017年12月我科骨填充网袋椎体成形术与PKP治疗OVBF的疗效差异，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究58例，男12例，女46例。年龄61～83岁，(69.3±6.5)岁。受伤原因：摔伤30例，弯腰提重物致伤13例，坐车颠簸致伤7例，自发性损伤8例。受累节段：胸椎23例，腰椎35例。根据不同的手术组分为骨填充网袋椎体成形术组(22例)和PKP组(36例)。2组术前一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①年龄>60岁；②伤椎前缘高度丢失<50%，伤椎后凸Cobb角<30°；③符合骨质疏松诊断标准[11]，骨密度T值≤-2.5SD；④骨折AO分型属于A3，椎管占位<30%，无有脊髓神经症状；⑤MRI检查显示骨折椎体T1加权像低信号，T2加权及抑脂像中高信号，即新鲜骨折[12]。排除标准：①伴有严重的内科疾病不能耐受手术；②椎体原发肿瘤及转移性肿瘤等发生的病理性骨折；③凝血功能障碍；④伴有其他严重的脊柱疾病；⑤对骨水泥或造影剂过敏者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

骨填充网袋椎体成形术：全麻，取俯卧位，胸部和髂前垫高，使腹部悬空。C形臂X线机透视定位，常规消毒铺巾，C形臂X线机透视下左侧10:00，右侧2:00方向进行穿刺进针。穿刺成功后抽出内芯，置入导丝，拔出穿刺套管，置入工作套管，使其前缘位于患椎前2/3处。移出导丝，精细钻扩大导丝针道，并取精细钻上骨组织送病理活检。放置骨扩张矫形器，使其位于患椎前1/3，撑开骨扩张矫形器，椎体复位满意后取出骨扩张矫形器，置入大小适合的骨填充网袋[山东冠龙公司，批文号：国食药监械(准)字2014第3461268号]于椎体前1/3，在透视监视下采用多次、缓慢、低压灌注骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德国贺利氏医疗有限公司，批文号：国械注进20143655901)。当网袋在椎体内膨胀或渗漏时，停止灌注，待骨水泥干结后将通道与骨填充网袋脱离，最后取出工作通道，结束操作，无菌敷贴覆盖。

PKP：麻醉、体位、穿刺方法、骨水泥灌注方法同骨填充网袋椎体成形术。穿刺后更换工作套管，依次循序置入导针、扩张管和工作套管，建立工作通道。置入球囊[山东冠龙公司，批文号：国食药监械(准)字2015第3040284号]于椎体中线前1/3处，注入碘海醇，使球囊撑开扩张，椎体复位满意后取出球囊，灌注骨水泥。骨水泥弥散均匀或者有渗漏水时停止灌注，结束操作，无菌敷贴覆盖。

术后处理：术后心电监护2 h，术后1 d戴腰围下床活动。常规复查胸腰椎正侧位DR片、伤椎CT。继续系统性抗骨质疏松治疗。术后3、6、12个月定期随访，1年后每半年随访1次。随访行胸腰椎正侧位DR片、伤椎CT检查。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评价骨折部位疼痛程度，Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评估日常活动功能状况。影像学指标包括：①伤椎前缘高度[13]：椎体前缘上、下终板之间的距离；②伤椎后凸Cobb角[14]：伤椎上位椎体前缘、后上缘连线与伤椎下位椎体前下缘、后下缘连线相交所得的角度。

1.4 统计学处理

2 结果

58例均顺利完成手术。骨填充网袋椎体成形术组手术时间明显短于PKP组(P<0.05)，骨水泥注入量与PKP组比较无明显差异(P>0.05)。骨填充网袋椎体成形术组骨水泥渗漏2例(9.1%)，其中渗漏至椎体前缘1例，椎间隙1例；PKP组骨水泥渗漏14例(38.9%)，其中渗漏至椎体旁5例，椎体前缘4例，椎间隙3例，椎管内渗漏2例(渗漏骨水泥沿后纵韧带分布)，均无神经脊髓症，骨水泥渗漏率明显高于骨填充网袋椎体成形术组(P<0.05)。58例随访12～36个月，平均24.4月。骨填充网袋椎体成形术组1例手术椎体再骨折，2例非手术椎体骨折，PKP组4例非手术椎骨折，2组比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中情况比较

2组间VAS评分、ODI比较差异无显著性(P>0.05)，组间和时间无交互作用(P>0.05)。2组患者术后1 d和末次随访VAS评分、ODI均明为小于术前(P均=0.000)，末次随访VAS评分、ODI均较术后1 d进一步降低(P均=0.000)。见表3。2组间伤椎前缘高度、伤椎后凸Cobb角差异无显著性(P>0.05),组间和时间无交互作用(P>0.05)。2组患者术后1 d和末次随访伤椎前缘高度显著高于术前(P均=0.000)，末次随访较术后1 d无明显丢失(P>0.05)。2组患者术后1 d和末次随访伤椎后凸Cobb角明显小于术前(P均=0.000)，末次随访较术后1 d无明显变化(P>0.05)。见表4。典型病例见图1。

表3 2组术前、术后1 d、末次随访VAS评分和ODI比较

VAS评分不同时间比较：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.000；ODI不同时间比较：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.000

表4 2组术前、术后1 d、末次随访伤椎前缘高度和伤椎后凸Cobb角比较

伤椎前缘高度不同时间比较：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.144；伤椎后凸Cobb角不同时间比较：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.288

图1 女，74岁，L1椎体爆裂骨折 A～D.术前腰椎DR、CT和MRI示L1椎体爆裂骨折，椎管占位；E～G.术后1d腰椎DR和CT示伤椎高度基本恢复，后凸矫正，骨水泥分布均匀，椎间隙少许渗漏，椎管占位减小；H.骨扩张矫形器；I.骨填充网袋

3 讨论

3.1 骨填充网袋减少骨水泥渗漏

PKP最常见的并发症是骨水泥渗漏[15]，其中最严重的是骨水泥椎管内渗漏[6]。OVBF椎体后壁破裂、椎管骨性占位，PKP术中球囊撑开过程中，骨折块向椎管移位；骨水泥灌注时，骨水泥沿椎体后壁破裂处渗漏至椎管，发生骨水泥椎管内渗漏，压迫脊髓神经，曾被视为PKP相对禁忌证[3，4]。因此，采用PKP治疗OVBF，关键技术是预防骨折块向椎管移位和降低骨水泥渗漏，尤其是骨水泥椎管内渗漏。PKP术后骨水泥椎管内渗漏率约为7.28%，有症状渗漏率约为0.98%[16]。本研究骨填充网袋椎体成形术组骨水泥渗漏2例(9.1%)，PKP组骨水泥渗漏14例(38.9%)，其中椎管内渗漏2例(渗漏骨水泥沿后纵韧带分布)，均无神经脊髓症，骨填充网袋椎体成形术组骨水泥渗漏率明显低于PKP组(χ2=4.670,P=0.031)，说明骨填充网袋有效地降低了骨水泥渗漏。骨填充网袋是一种生物相容性材料PET织成的网袋，具有较好的可压缩性及延展性。骨填充网袋降低骨水泥渗漏主要有2个原理，“洋葱效应”和“狼牙效应”[17]。术中向骨填充网袋内灌注骨水泥，骨填充网袋允许少量骨水泥沿着网眼向周围呈线样缓慢渗出，最终形成“洋葱效应”，溢出的骨水泥又可通过高分子纤维渗出到周围骨小梁，与骨小梁间隙充分接触铆合后形成微观绞索，形成“狼牙效应”。He等[18]通过对比研究认为骨填充网袋治疗OVCF的疗效是肯定的，可有效降低骨水泥渗漏。

3.2 疗效

本研究结果显示2组患者术后1 d和末次随访时伤椎前缘高度和伤椎后凸Cobb角较术前明显改善(P均=0.000)，末次随访时较术后1 d无明显丢失(P>0.05)。2组术后1 d与末次随访伤椎前缘高度和伤椎后凸Cobb角比较差异无显著性(P>0.05)，说明骨填充网袋椎体成形术可以部分恢复伤椎高度，矫正伤椎后凸畸形，恢复脊柱序列，且与PKP效果相似。骨填充网袋椎体成形术是骨填充网袋联合骨扩张矫形器，术中通过骨扩张矫形器扩张撑开椎体，恢复椎体高度。侯伟等[19]将120例OVCF随机分为骨扩张矫形器组和PKP组，术后2组伤椎高度均恢复，后凸角改善，且2组无明显差异。骨填充网袋是以缩瘪状态放入伤椎内，注入骨水泥后可以膨胀到原形状，继而抬高椎体终板，达到恢复椎体高度和改善后凸畸形；另一方面，通过分次逐层向网袋内灌注骨水泥，骨填充网袋内的压力逐级升高，网袋体积扩张，逐步释放压力，抬高终板，这样可有效预防伤椎术后塌陷和邻椎继发骨折。骨填充网袋椎体成形术组术后1例术椎再骨折，我们分析可能是术中骨扩张矫形器复位过多，而网袋较小，骨水泥填充不足，但2组术后再骨折发生率无明显差异(χ2=0.000,P=1.000)。本研究结果显示，2种手术方式均可缓解临床症状，且疗效相似。

3.3 骨水泥渗漏的预防

本研究2组骨水泥渗漏仍较高，尤其是PKP组。为降低骨水泥渗漏，可采用的方法如下。①灌注高黏度骨水泥：高黏度骨水泥流动速度慢，可有效降低骨水泥渗漏率[20]；②分次灌注骨水泥：骨水泥分2次调制灌注，第1次推注少量骨水泥封堵骨折线，待第1次灌注骨水泥干结后再次灌注拉丝期后期骨水泥，减少骨水泥渗漏[6]；③明胶海绵填塞：在灌注骨水泥前用少许明胶海绵封堵较大骨折线，明胶海绵也可以吸收骨水泥中的少量水分使骨水泥快速干结，减少流动，从而减少骨水泥渗漏[21]；④机械臂辅助灌注骨水泥：实时监测灌注骨水泥，缩短灌注期时间，减少辐射剂量，降低骨水泥渗漏率[22]；⑤术中增加C形臂透视次数，灌注适量的骨水泥，降低骨水泥灌注速度等。

综上所述，填充网袋椎体成形术和PKP治疗OVBF均可缓解患者的临床症状，部分恢复伤椎高度，矫正伤椎后凸畸形，但骨填充网袋椎体成形术能有效降低骨水泥渗漏，值得临床推广。骨填充网袋也有不足：骨水泥弥散效果欠佳，无法弥漫到椎体上下终板；骨填充网袋容积有限，部分椎体高度恢复不理想，骨水泥灌注量偏少等。