腹腔镜手术与开腹手术治疗先天性肠旋转不良对比研究

左 伟，葛大海，刘 翔，高 威，赵 萍，张燕敏

先天性肠旋转不良是新生儿常见胃肠道畸形之一，仅少部分患儿无临床症状。一旦出现胆汁性呕吐等相应临床症状，应尽快进行手术治疗，以免发生严重并发症。其经典的手术方式为Ladd′s术。随着腹腔镜技术在小儿外科的推广，多数学者对于腹腔镜治疗先天性肠旋转不良持肯定态度[1]，但也有学者认为腹腔镜手术在新生儿期先天性肠旋转不良的应用需要进一步的探讨[2]，该文旨在研究腹腔镜手术治疗先天性肠旋转不良的安全性和可行性。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2008年10月～2018年2月183例肠旋转不良病例，根据患儿是否合并中肠扭转及中肠扭转是否满足360°，分为0～<360°、360°及以上2个组别。其中无中肠扭转或有中肠扭转但扭转不到360°组别共66例，有中肠扭转并达到或超过360°以上组别共117例，每个组别再根据手术方式分为腹腔镜手术组和开腹手术组，所有手术均由两名高年资医师完成。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：① 首次入院；② 术前B超或经消化道造影确诊；③ 家属签署知情同意书；④ 临床资料完整。排除标准：① 怀疑中肠扭转肠坏死者；② 合并严重心肺畸形或血流动力学不稳定者；③ 重复入院患者；④ 临床资料缺失。

1.3 手术方法

1.3.1腹腔镜手术 患儿采用3通道手术，首先在脐部直视下放置5 mm套管作为目镜通道，然后在右上腹肝脏下缘腋前线处和右中腹部放置3 mm套管作为操作通道。手术时首先寻找到回盲部，确定肠旋转不良诊断并明确有无中肠扭转以及扭转程度。对中肠扭转先进行复位，肠管复位后切断Ladd′s带，解除压迫和梗阻，对于个别Ladd′s带压迫紧密难以操作的病例，可以经腹壁进行缝线悬吊以便于切断Ladd′s带，不额外增加套管。之后将肠系膜根部充分展开，常规切除阑尾，最后将小肠和结肠重新排列。见图1。

1.3.2开腹手术 对患儿采用传统开放手术，首先确定肠旋转不良诊断，明确有无中肠扭转，随后进行标准的Ladd′s手术。

1.4 术后观察及随访术后观察患儿进食、切口、有无复发及并发症等情况，出院后1月复查了解患儿生长发育状况，进行B超等检查；如恢复良好，生长发育正常，定期随访至2岁。

1.5 观察指标分别收集两组患儿的病史资料包括：患儿性别、孕周、入院日龄、体质量、手术时间、术后住院时间、术后并发症等进行研究。

2 结果

肠旋转不良无中肠扭转或伴中肠扭转0～<360° 共66例；腹腔镜手术39例，1例因为肠管胀气扩张，腹腔操作空间狭小而中转经腹手术，完成腔镜手术38例，术中1例发生肠管浆膜层损伤，在腔镜下进行浆膜层修补，术后无黏连性肠梗阻和复发病例，1例出现肺炎，经治疗后痊愈；开放手术27例，术后无复发，2例术后黏连性肠梗阻，经保守治疗缓解。两组间手术时间、术后住院时间、术后并发症均无统计学差异。

图1 腹腔镜手术

表1 一般资料

表2 手术资料

肠旋转不良伴中肠扭转360°及以上患儿共117例，其中腹腔镜手术85例，开放手术32例，腔镜组2例因为中肠扭转2周以上，复位失败而中转开放手术，其余83例完成腹腔镜手术，平均手术时间99(45～205)min，术后住院平均天数9.96(5～28)d，术后并发症7例，其中黏连性肠梗阻1例，经保守治疗缓解，术后复发3例，均再次手术治愈，其它并发症包括切口疝1例，肠管浆膜层损伤1例，肺炎1例；开放手术平均手术时间79(45～120)min，术后住院日平均12.91(5～25)d，术后黏连性肠梗阻2例，1例经保守治疗缓解，1例手术，术后复发1例，再手术治愈。腹腔镜手术时间明显延长且差异有统计学意义(99 minvs79 min，P=0.001)，术后黏连性肠梗阻发生率低于对照组(1.2%vs6.3%)，术后复发和总体并发症发生率差异无统计学意义，但术后住院日较对照组明显缩短(9.96 dvs12.91 d，P=0.014)，差异有统计学意义。一般资料和手术资料见表1、2。

3 讨论

先天性肠旋转不良是比较常见的先天性消化道畸形，其发生率约0.5%～1%，具体病因尚未明确。本病多在新生儿期发病，及时诊断和手术是治疗成功的关键。传统手术方式为开腹Ladd′s手术，1995年首次报道腹腔镜手术治疗一例肠旋转不良合并中肠扭转的新生儿[3]，此后，相继有学者[4]报道腹腔镜手术治疗肠旋转不良的成功经验，取得了较好的治疗效果。新生儿腹腔镜Ladd′s手术的难点主要在于如何克服新生儿腹腔容积小、中肠复位困难及减少术后复发等。和文献中提及的腹腔镜下中肠复位的经验[5-6]有所不同，课题组的经验是自横结肠复位方便、确切，采用该经验无复位失败而中转开放手术的病例。对于个别Ladd′s带压迫紧密难以操作的病例，通过适当的悬吊技术[7-8]，经腹壁进行缝线悬吊回盲部以便于切断Ladd′s带，并且不额外增加套管。

近期的文献[9-10]认为腹腔镜手术治疗肠旋转不良可减少术后肠道黏连和切口并发症，缩短术后住院日和降低医疗费用等。在本研究中，腹腔镜手术无一例出现切口问题，腹腔镜组的术后黏连性肠梗阻发生率均明显小于开腹手术组(中肠扭转<360°组别：0vs7.4%；中肠扭转≥360°组别：1.2%vs6.3%)，术后总体并发症发生率也小于开腹手术组(中肠扭转<360°组别：5.1%vs11.1%；中肠扭转≥360°组别：8.2%vs12.5%)。而在中肠扭转一周及以上组别中，腹腔镜组的术后住院日要明显缩短，组间差异有统计学意义，提示腹腔镜手术对于中肠扭转程度严重的病例，术后恢复更有优势。

目前，对于腹腔镜治疗先天性肠旋转不良的争议在于腹腔镜手术似乎有较高的中转率和术后再发肠扭转率，一些学者[2,9,11]建议对小于6个月的患儿选择开放手术，但本研究中腹腔镜手术的中转率约2.4%，并没有显著增加，并且腔镜组术后肠扭转复发率与开放手术组复发率相当(3.5%vs3.1%)，该研究结果和黄寿奖 等[12]的研究结果一致。目前认为术后肠扭转复发可能与肠系膜根部未能充分扩展及未能完全矫正旋转不良的肠管等有关[13]。该研究中3例复发病例均为早期腹腔镜手术病例，再手术发现肠系膜根部未能充分展开造成复发，在此后的研究中，由于注意充分扩展肠系膜根部，未再出现复发。

综上所述，腹腔镜手术治疗新生儿肠旋转不良安全、可行，可以在大部分情况下取代开腹手术的操作，随着术者手术技巧的熟练，腹腔镜手术并不会明显增加术后并发症，在合并中肠扭转360°以上的病例中，比传统手术恢复更快，可以进行推广。