围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径的构建

黄洁微 李艳萍 卢筱华 周佩如 陈伟菊 周燕 陈晓宇 刘雪彦 陈庆玲 黄定一 焦根龙 钟敏珍

(1.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630；2.暨南大学护理学院，广东 广州 510632)

围手术期高血糖是指住院期间手术患者任意时点的静脉血浆葡萄糖>7.8 mmol/L。围手术期高血糖与患者的预后密切相关，可增加患者术后并发症的发生率。研究[1]表明，围手术期高血糖与患者术后早期不良事件(感染、死亡、并发症等)有关。血糖管理是外科患者围手术期综合管理的内容之一，胰岛素泵治疗是到目前为止最佳的控制高血糖的胰岛素治疗方式[2]。《中国胰岛素泵治疗指南2014版》强调糖尿病患者围手术期的血糖控制是短期胰岛素泵治疗的适应证[3]。临床路径是针对患者管理无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用[4]。我院2016年1月起将应用胰岛素泵治疗高血糖患者的项目推广到手术科室，对围手术期患者的血糖进行有效管理，取得较好效果[5]。然而，由于专科的局限性，手术科室医护人员对高血糖患者管理经验欠缺，在胰岛素泵使用过程中存在诸多问题，如胰岛素输注障碍、餐时漏输注、输注不正确等，这些都可能导致患者血糖波动，发生低血糖，影响预后。故在临床中，须有一套完整及详细的围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径(简称“管理路径”)，以确保围手术期高血糖患者胰岛素泵使用的规范化、标准化、同质化，保证围手术期高血糖患者血糖的达标，规避医疗、护理风险。

1 资料与方法

1.1成立“管理路径”研究小组 小组成员由1名糖尿病专科主任、2名糖尿病专科医生、2名糖尿病护理专家、2名糖尿病专科护士长、3名糖尿病专科管泵护士、2名外科医生，1名营养师、多名手术科室糖尿病联络护士、多名手术科室责任护士、2名糖尿病专科研究方向的护理研究生组成。该小组成员均系统学习过循证医学相关理论及临床路径制定的相关知识。

1.2明确“管理路径”的适用范围 “管理路径”适用对象为进行择期手术，手术大小为普通大、中、小手术围手术期高血糖的患者[6]，包括已经诊断糖尿病的患者、未被诊断糖尿病的患者、应激性高血糖的患者[7]。

1.3确定构建“管理路径”的依据与方法 首先对国内外围手术期高血糖患者的管理、围手术期高血糖患者使用胰岛素泵治疗、相关胰岛素泵治疗指南、胰岛素泵治疗护理管理规范等相关文献进行系统的检索和综述。根据相关文献，结合我国国情、院内血糖管理现状、我院围手术期血糖管理的经验，通过规范分析、归纳总结、病例回顾、小组会议等，构建基于循证的围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径。

1.3.1文献研究 以“围手术期”“高血糖”“糖尿病”“胰岛素泵”“管理路径”“管理”“指南”“专家共识”及相应的英文“perioperative period”“Perioperative”“hyperglycemia”“diabetes mellitus”“continuous subcutaneous insulin infusion ”“insulin pump”“management”“guideline”等为检索词，计算机检索MEDLINE、EMBASE、中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、维普(VIP)、万方(Wan Fang Data)、Web of science等数据库，检索医脉通指南网、中国临床指南文库、中国临床指南协作网等网站，检索围手术期高血糖患者应用胰岛素泵的相关指南、专家共识等。通过指南与专家共识，确定患者围手术期血糖控制目标为空腹血糖或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或不能进食时的随机血糖7.8～10.0 mmol/L；高血糖患者开始胰岛素泵治疗前需接受全面评估，对于所有既往有糖尿病史或有高血糖(>7.8 mmol/ L)的住院患者，如果最近2～3月内未检测糖化血红蛋白(HbA1c)，则入院后评估其HbA1c水平、血糖控制情况。患者所使用的胰岛素为速效胰岛素包括：赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素[8]。

1.3.2胰岛素泵应用标准流程的确定 本研究管理路径的内容主要根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构临床路径的制定与实施》[9]标准制定。本研究目的是通过有计划地进行医疗和护理行为，有效落实围手术期高血糖患者胰岛素泵应用期间的血糖管理，最终改善患者的临床结局。按照临床路径制定的标准结合本研究的目的，进行小组讨论，对前期进行病例回顾后，得出围手术期高血糖患者因疾病程度、麻醉方式、手术方式、手术大小、入住科室等的差异，并未有确定的胰岛素泵治疗时间，最终将本研究的标准应用流程确定为路径的适用对象、围手术期高血糖的诊断依据、围手术期高血糖患者血糖控制方案的选择及依据、血糖控制目标、进入路径的标准、退出路径的标准、胰岛素泵治疗期间糖尿病专科检查项目、变异及原因分析共8个条目。

1.3.3明确“管理路径”表单条目 按照《医疗机构临床路径的制定与实施》[9]标准，临床路径表单条目主要包括适用对象、患者基本资料(姓名、性别、年龄等)、住院号、住院日期/出院日期、标准住院日、主要诊疗工作、重点(长期/临时)医嘱、主要护理工作、病情变异记录、医师/护士签名。根据研究主题方向，进行小组讨论，改住院日期/出院日期为启用胰岛素泵治疗日期/停止胰岛素泵治疗日期；针对患者基本资料，研究组医疗专家一致认为，患者基本信息还需加入身高、体质量、BMI。最终确定“管理路径”表单条目主要包括适用对象、患者的基本资料(姓名、性别、年龄等)、住院号、身高、体质量、BMI、启用胰岛素泵治疗日期/停止胰岛素泵治疗日期、主要诊疗工作、主要护理工作、病情变异记录、医师/护士签名。采用项目时间管理的方法，建立以横轴为时间，纵轴为诊疗项目的围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径文本，形成“时间—项目”矩阵图。时间按照围手术期概念分为3个阶段，即手术前、手术中、手术后。按照护理项目细分为6个环节，即胰岛素泵治疗(入院当天)、胰岛素泵治疗(第1天～术前1 d)、胰岛素泵治疗(手术当天)、胰岛素泵治疗(术后第1天)、胰岛素泵治疗(术后第2天～撤泵前1 d)、胰岛素泵治疗(撤泵当天)。形成围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径框架。

1.3.4规范诊疗护理工作内容 根据指南、专家共识、管理规范的要求，结合前期积累的工作经验和临床胰岛素泵使用期间存在的问题，确定了“管理路径”诊疗护理工作内容。主要诊疗工作包含手术科室管床医生和糖尿病专科医生在围手术期患者胰岛素泵使用期间对患者所实施的医疗决策：如血糖控制目标、胰岛素泵治疗方案，确定手术时间和手术方案等。主要护理工作包含糖尿病专科管泵护士和手术科室责任护士在围手术期患者胰岛素泵使用期间对患者所实施的护理内容：如胰岛素泵的安装、每天评估患者血糖、注射部位和胰岛素泵的运行情况，每天监测患者血糖7～8次，根据患者血糖情况、医生医嘱，在胰岛素泵上进行胰岛素基础率的调整；输注餐前大剂量胰岛素；患者健康教育；撤泵后，根据患者治疗方案做好健康指导等。

1.3.5小组讨论、临床试运行 确定“管理路径”“管理路径”初稿完成后，组织研究小组成员进行培训：包括如何使用、如何填写、如何评价等，并在临床上试运行。结果基本能满足临床的需求，患者胰岛素泵治疗顺利，围手术期血糖控制平稳、达标。但曾发生手术科室责任护士在为患者输注早餐前大剂量胰岛素后，糖尿病专科医生与管泵护士共同查房时发现患者早餐后2 h血糖达14.2 mmol/L，查找原因，发现早餐前胰岛素未输注(可能仪器问题)，通过小组讨论，在“主要护理工作”责任护士工作内容增加了一条：“输注后15～30 min，回顾大剂量输注是否正确”，保证餐前大剂量的输注完成。

2 结果

构建了以时间-项目为框架的围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径。见图1(扫描二维码可见)。

图1 围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径图二维码

3 讨论

3.1管理路径构建的科学性 本研究构建的管理路径是研究小组参考围手术期患者血糖、胰岛素泵治疗相关的管理指南[10]、专家共识[12]、工作指引[13]、管理规范[14]等，通过规范分析、归纳总结并结合我国国情、人群特征等制定，管理路径中的每一个条目均由研究小组的医疗专家、护理专家、血糖管理经验丰富的糖尿病专科护士等结合临床血糖管理实际情况、患者特点，反复讨论并开展12次小组共识会议后最终形成终稿，结果科学合理。

3.2管理路径构建的必要性 本研究前期的病例回顾结果显示：手术科室医护人员对围手术期高血糖患者重视不够，管理经验欠缺，患者血糖尚未达标便进行手术的情况时有发生；对胰岛素泵的工作原理、操作流程及观察缺乏认识，在胰岛素泵的使用过程中面临诸多安全问题：如胰岛素输注障碍、餐时漏输注、胰岛素泵暴露于特殊的物理环境等致胰岛素泵损坏的情况。国内学者周俊辉[15]对121例经院内会诊需要使用胰岛素泵控制血糖的非糖尿病专科患者进行胰岛素泵治疗发现，在使用胰岛素泵治疗期间发生问题(包括三餐大剂量输注不合格、胰岛素泵报警、输注管路异常等)者40例 (33.1%)。刘俊[16]对100例在非内分泌科使用胰岛素泵科室的护士进行胰岛素泵相关知识的问卷调查结果显示，参与调查的大多数护士对使用胰岛素泵期间的注意事项和胰岛素泵的基本知识及用泵期间病情观察等有关知识掌握不够，部分护士对胰岛素相关知识不了解，故应加强对使用胰岛素泵相关知识的培训和指导。手术科室医护人员对糖尿病的认识和健康教育缺乏系统性和更深层次的认识，无法对高血糖患者进行个体化的健康教育；而糖尿病专科医护人员又不能随时动态观察患者在使用胰岛素泵过程中的病情变化和血糖控制情况。因此，构建围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径，以规范医护人员的诊疗、护理行为至关重要。

3.3管理路径在临床中具有可行性和可操作性 本院已将应用胰岛素泵治疗高血糖患者的项目推广到手术科室，对围手术期患者的血糖进行有效管理，取得较好的效果，临床的需求越来越大，手术科室医护人员对高血糖患者的重视程度越来越高，希望有更规范、更具体的血糖管理指引，故建立“管理路径”在临床是可行的。本研究建立的管理路径，每一个条目均反映了手术科室应用胰岛素泵治疗过程中的常见问题，管理路径条目清晰，时间点明确，成员分工明确，在临床具有较强的可操作性。

3.4管理路径在临床中具有有效性和完整性 胡剑华等[17]构建了脑卒中恢复期患者康复护理路径，按照路径内容为患者提供专科护理和康复指导，促进患者肢体功能恢复，提高康复效果。本研究“管理路径”条目的确定结合了前期围手术期血糖管理中胰岛素泵使用现状，较多关注其实践性，使医疗护理服务规范化、标准化、流程化。即患者进入管理路径后，医生、护士该做什么？如何做？什么时间做？均有明确规定，患者进入管理路径后均按照相应的时间接受相关医疗护理服务，具有有效性。本“管理路径”从医疗、护理的角度，从糖尿病专科、外科等多个学科考虑，包含了患者使用胰岛素泵治疗期间血糖管理、胰岛素泵运行、患者健康教育、医护沟通等多方面内容，由多学科协作，共同对围手术期使用胰岛素泵治疗的患者进行管理，具有一定的完整性。

下一步拟将“围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径”在临床中进行大样本的使用研究，以探讨该管理路径的应用效果，包括围手术期患者血糖的达标率、达标时间、低血糖的发生率；与胰岛素泵相关不良事件的发生情况；以及患者和医护人员的满意度等。