围产期丧失妇女悲伤评估及干预的研究进展

张琴 周霜 巨婷 傅静

(1.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016；2.西南医科大学附属中医医院妇产科，四川 泸州 646000；3.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；4.西南医科大学国际教育学院，四川 泸州 646000)

围产期丧失是指从妇女受孕至产后28 d发生的非自愿终止妊娠或婴儿死亡，包括流产、死胎(包括死产)及新生儿死亡等丧失类型[1]。据估计，2009年全球死胎数约为264万人，死胎发生率为1.89%，即每天有超过7 200件死胎案例发生[2]。由于围产期丧失事件的发生往往猝不及防，相较其他死亡事件，无记忆和经验可分享，也无具体的对象可哀悼[3]，因此易对产妇本身及其家庭产生巨大的心理冲击，从而引发悲伤反应。值得注意的是，围产期丧失相较其他丧失事件更易引发复杂性悲伤的发生[4]。孕期是生命孕育的初始，全周期健康服务的提供应关注孕期妇女的心理状况。目前，国外针对围产期丧失妇女的悲伤及干预已开展大量研究，而国内对此关注较少，尚未得到足够的重视。笔者就围产期丧失妇女的悲伤反应、测评工具及干预措施展开综述，旨在为我国开展围产期保健研究与实践提供参考。

1 围产期悲伤的概念及表现

悲伤是人们面对失落或丧失时产生的一种常见情绪反应，有正常与病态之分。Hughes等[5]认为悲伤是个人对重大损失产生的一种正常的情感反应，包括难过、易怒、睡眠受扰、食欲不振、对逝者的思念及偶尔出现的幻视或幻听等。Worden[6]将悲伤定义为一种悲哀、愤怒和罪恶的主观感觉，是遭遇失落或失去对自己有意义的人或事物所产生的生理、心理和行为的反应。研究[7]表明，围产期悲伤和其他丧亲事件引发的悲伤类似，同样需经历不同的阶段与过程，且随着时间的推移而不断变化。初次得知丧失噩耗时，妇女首先是感到强烈的震惊，随之而来伴随着内疚、焦虑、愤怒等情绪。围产期悲伤会导致躯体、心理社会、情感及认知等多方面的改变，躯体方面出现哭泣、咽喉发紧、失眠、食欲下降、疲倦、头胃手臂疼痛及全身不适等表现；心理社会方面表现为隔离状态、退缩及日常生活活动困难等；情感上会出现愤怒、否认、内疚、悲哀、震惊、困惑、沮丧、自责、痛苦、失败感等一系列心理活动；认知方面主要表现为很难做决定及梦境等[8-9]。与其他丧亲事件引发的悲伤不同，围产期悲伤在大多数情况下，只有父母知道胎儿并感知他的移动与存在或通过超声波看到胎儿，因而会表现出一定程度的悲伤剥夺(Disenfranchised grief)[8]。对于围产期悲伤反应，护理人员首先需了解悲伤的正常表现，避免将正常的悲伤病理化；而对于潜在的复杂性悲伤，护士应发现危险因素并识别高危人群，并采取积极有效的干预措施帮助妇女走出丧失阴霾，早日回归正常生活，以乐观心态积极投入下一次妊娠。

2 围产期悲伤的评估

2.1围产期悲伤量表(The perinatal grief scale，PGS) 该量表是由加拿大学者Potvin等[10]于1989年研制，最初有104个条目，后缩减为84个条目，最终形成具有33个条目的PGS简表，此量表的Cronbach′s α系数为0.95，各维度的Cronbach′s α系数为0.86～0.92，重测信度为0.59～0.66。PGS包含现存悲伤、困难应对及绝望3个维度，所有条目均采用Likert 5级评分法(1=非常同意，2=同意，3=既不同意也不否定，4=不同意，5=非常不同意)进行计分，除条目11及33正向计分外，其余条目均采取反向计分，总得分33～165分，得分越高表明悲伤反应程度越重，PGS得分≥91分表明悲伤反应程度较重，该量表适用于流产、死胎、异位妊娠、新生儿死亡等围产期丧失人群悲伤反应的测量。PGS是西方较为成熟的测评工具，应用十分广泛，已被多国学者采用，目前有葡萄牙语[11]、西班牙语[12]、希腊语[13]等多个版本，我国学者也开展了中文版PGS运用于围产期妇女的实践。2009年，王娟[14]将PGS汉化并用于测量因胎儿畸形终止妊娠产妇的悲伤反应，量表的内容效度为0.95，Cronbach′s α系数为0.92，各维度的Cronbach′s α系数为0.74～0.84；2011年，Lai等[15]将PGS汉化并用于280例流产妇女悲伤反应的测量，总量表的Cronbach′s α系数为0.94；2014年，徐彬彬[16]将PGS汉化并运用于不良妊娠孕妇群体(难免流产或稽留流产及建议引产或确诊死胎者)，量表的内容效度为0.92，Cronbach′s α系数为0.94。汉化后的几个中文版PGS信效度均较好，条目数亦适中，易于理解作答，能识别正常与严重而持久的复杂性悲伤，可用于我国文化背景下围产期丧失妇女悲伤反应测评。

2.2围产期悲伤强度量表(The perinatal grief Intensity scale， PGIS) 1998年美国路易斯维尔大学护理学院的Hutti等[17]基于认知表征模型编制了PGIS，包括14个条目及3个维度(事实、一致性、面对他人)。各条目采取Likert 4级评分法(1=非常不同意，4=非常同意)，分数越高表明悲伤反应程度越重。最初主要用于预测早期流产(≤16周)妇女悲伤反应的严重程度，后被证明也适用于测量流产、死产及新生儿死亡等围产期丧失事件发生后的悲伤及筛选需要随访的人群[18]。纳入186例流产女性进行信度检验，结果显示，量表的总Cronbach′s α系数为0.82，3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.89、0.71、0.84，3个维度解释总变异的65%。该量表条目简洁，已用于调查不同类型围产期丧失妇女群体的悲伤水平[19]，但目前尚无中文版运用的报道。

2.3其他测评工具 此外，用于围产期悲伤的测评工具还有围产期丧亲量表(The perinatal bereavement scale，PBS)、Munich悲伤量表(The munich grief scale，MGS)、复杂悲伤清单(Inventory of complicated grief， ICG)、德克萨斯悲伤问卷(Texas grief inventory， TGI)等。MGS是由德国学者Beutel等[20]于1995年研制，用于测量不良妊娠妇女的悲伤反应。有研究[9]采用MGS对30对夫妇进行问卷调查，用以测量夫妇双方的悲伤程度。PBS是由Theut等[21]于1989年研制，包括26个条目，采用Likert 4级评分法，适用于经历过流产、死产或新生儿死亡等情境引发的悲伤测量。该量表的Cronbach′s α系数为0.83～0.91，相比围产期悲伤的其他测评工具，该量表的独特性在于其可以识别出不同性别及妊娠时期悲伤强度的差异。围产期悲伤的测评工具研究较为丰富，建议可选择信效度良好、条目适中的测评工具开展调查，有利于弥补国内此领域的不足，促进围产期悲伤研究的发展与完善。

3 围产期悲伤的干预

3.1基于计算机或网络的干预措施 近年来，随着互联网技术的广泛普及，其便利性使得越来越多的民众通过网络寻求信息支持，国内外学者[22]开展了各类基于计算机/网络的干预项目以验证对诸如丧亲者等群体悲伤的疗效。以计算机或网络为基础的干预措施旨在减少围产期心理健康问题，其中对围产期复杂性悲伤及抑郁取得较好效果，是一种较有前景的治疗形式[23]。德国学者Kersting等[24]对228名妊娠期丧子父母开展了1项随机对照试验并进行为期一年的追踪随访，以验证基于互联网的认知行为干预(Cognitive behavioral intervention，CBT)对围产期丧失父母创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)和持久悲伤的效果，干预共持续5周，认知行为干预的主要内容包括自我对抗、认知重构和社会分享3部分，研究表明，基于互联网的干预措施具有良好的成本效益，不仅能减少妊娠期丧子期间的悲伤反应，对创伤后压力、抑郁、焦虑等也具有良好效果。Gold等[25]将网络留言板应用于流产及死产的妇女，并采用定性分析编码方法提炼出相关主题，结果表明网络留言板减少了处于悲伤中的女性的孤立感，与传统面对面的丧亲支持有所不同，参与者认为网络具有便捷、方便访问、隐匿、隐私等优点。但鉴于参与者大多为受教育程度较高的白人女性，因此人群的纳入对结果的外推性可能存在偏倚。综上，基于网络的干预优势在于节约时间成本，同时不必进行面对面交流，避免了妇女向他人求助的耻辱，保证隐私性，但以上干预均在西方国家进行开展，是否适合于我国文化背景下的丧子父母尚需进一步探索与实践。

3.2基于正念的干预措施 对于围产期悲伤，有效的干预措施显得尤为重要。其中，正念减压疗法 (Mindfulness based stress reduction，MBSR) 是目前国内外应用较为广泛的1种干预方法，已广泛应用于乳腺癌[26]、痴呆患者照顾者[27]、慢性疼痛患者[28]等人群中。据报道[29]，印度地区的死产率为2%～6.6%，在某些特定的亚群体中发生率甚至更高达7.5%～7.8%[30]，研究[31]也表明，死产者悲伤反应较其他类型丧失事件(如自然流产、胎儿畸形)引发的悲伤更为强烈。Roberts 等[32]针对印度农村地区死产率极高的现状，开展了一项基于正念的干预(Mindfulness-based intervention，MBI)以应对印度妇女死产后的复杂性悲伤，该次干预采用自身前后对照，持续时间为5周并进行了为期1年的随访。具体实施方案由当地护士主导，第1周与第4周是在村庄中心举行的小组会议，第2、4、5周2人或3人1组在参与者家中进行；课程内容包括正念相关教学材料、正念练习、如何在生活中使用正念技能的讨论及死胎危险因素和预防策略的健康教育[33]。纵向结果显示，基于文化适应的MBI能减少印度中部贫困农村妇女的围产期悲伤，其心理健康状况在一定程度上得到改善。

综上所述，胎儿在围产期死亡是家庭的创伤性事件，存在着发生率高、负性心理持续时间长及对妇女生活质量影响程度大等特点，但围产期丧失妇女的悲伤心理在我国尚未引起临床医务人员的重视，研究开展少且深度不足。有学者[36]指出，与其他类型的丧亲事件如失去父母或兄弟姐妹的悲痛相比，失去孩子的痛苦往往程度更重、持续时间更长且更为复杂。因我国传统文化对死亡的避讳，此类妇女在心理上承受着较大的痛苦，而此种境况却往往被医护人员及社会所忽视。

护士作为与失落妇女接触最为紧密的医务人员，扮演着重要的角色。首先可鼓励妇女表达内心的真实感受，了解其悲伤反应的危险因素；扮演倾听者，悉心了解此类群体独特的悲伤体验及心理需求。其次，提供支持性及敏感性护理，开展干预措施以减少围产期丧失对流产妇女、配偶及其家庭带来的负面影响。最后，在临床工作中悲伤情感不该被回避，应针对卫生保健人员开展有针对性的职业培训及哀伤辅导，关注丧失家庭的同时，也能使医护人员对自身的心理状态与体验进行恰当且科学的管理。