预防脑卒中后深静脉血栓的最佳证据总结

彭健 陈祎婷 沈蓝君 苏晓霞 高岩 朱政 胡雁

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学循证护理中心，上海 200032)

深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是指深静脉中血液不正常的凝结，临床中可能无明显症状，也可能表现为肢体疼痛、肿胀或引起肺栓塞等，如不能有效控制，可能会导致残疾和死亡[1]。深静脉血栓是脑卒中患者的严重并发症，研究显示，高达42%的脑卒中住院患者会发生DVT[2]，其中约25%患者死亡[3]。因此，预防DVT对于提高脑卒中患者的生存率和改善预后至关重要[4]。我国虽然出版了脑血管病诊治指南和共识[5]，但是其所依据的文献较为陈旧，指南构建也未遵照循证原则，对脑卒中患者的血栓预防也缺乏针对性。虽然目前存在外科术后患者深静脉血栓预防的证据总结[6]，但有证据[7-9]表明，脑卒中患者的血栓预防和手术后患者的方法存在差异，本研究通过系统检索国内外关于脑卒中患者深静脉血栓预防及管理的文献资料，运用循证方法对证据进行评价、综合和总结，为制订和规范脑卒中患者深静脉血栓预防和管理措施提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1检索策略及筛选标准 以“脑卒中 OR 脑血管意外OR中风 OR 脑出血 OR 脑梗死OR脑血栓形成 OR 脑栓塞 OR 蛛网膜下腔出血”或“血栓 OR静脉栓塞”或“预防”为中文关键词，检索中国生物医学文献数据库(CBM)、万方(Wan Fang)、知网(CNKI)、维普(VIP)、Pubmed。以“stroke OR ‘cerebral vascular Accident’ OR ‘Cerebrovascular Accident’ OR ‘Brain Vascular Accident’ OR Apoplexy OR CVA OR CVAS OR ‘cerebral embolism’ OR ‘cerebral thrombosis’ OR ‘cerebral infarction’ OR ‘intracerebral hemorrhage’ OR ICH OR ‘subarachnoid hemorrhage’ OR SAH”或“Phlebothrombosis OR Thrombosis OR embolism OR DVT OR VT OR Thrombus OR Blood Clots”或“prevention”为英文关键词，检索苏格兰校际指南网络(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、英国国家临床医学研究所(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、加拿大心脏与卒中基金会(Canadian heart and stroke foundation，HSF)、美国心脏协会/美国脑卒中协会(American heart association/american stroke association,AHA/ASA)、美国神经重症监护学会(Neurocritical care society,NCS)、欧洲脑卒中组织(European stroke organisation, ESO)、英国皇家医师学会(Royal college of physicians,RCP)、澳大利亚国家脑卒中基金会(National stroke foundation,NSF)、荷兰皇家物理治疗学会(Royal dutch society for physical therapy，KNGF)、Cochrane、Ovid-JBI， Pubmed- Medline、Ovid-EMBASE、EBSCO-CINAHL。检索时限均为从建库至2019年2月26日。文献纳入标准：(1)研究对象为成年脑卒中患者(出血性、缺血性)。(2)干预方法为各种预防脑卒中后深静脉血栓的措施：如间歇式充气加压装置(Intermittent pneumatic compression devices,IPC)，梯度弹力袜(Graduated compression stockings,GCS)，低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin，LMWH)等。(3)文献类型为指南、证据总结及系统评价。文献排除标准：(1)发表于2014年及之前。(2)非循证指南。

1.2文献质量评价标准 (1)指南采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]。包括6个领域、共23个条目和附加的2个全面评价条目。每个条目按1～7分进行评价(1=很不同意，7=很同意)，每个领域得分等于该领域中所有条目分数的总和，并将分数标准化为该领域可能的最高分数的百分比。计算方法如下：领域最大可能分值=7(很同意)×条目数×评价者数：最小可能分值=1(很不同意)×条目数×评价者数；该领域的标准化百分比=(所有评论者评估分数总和-最小可能分值)/(最大可能值-最小可能分值)×100%。2个全面评价条目按1～7分进行评分，1=可能最低质量，7=可能最高质量。(2)系统评价(Systematic review，SR)采用荷兰VU大学(Vrije Universiteit University)医学研究中心和加拿大渥太华大学发表的AMASTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2)量表[11]进行评价，该量表共包括16个条目，各条目的评价选项为“是、部分是、否”。(3)证据总结评价其依据的指南、系统评价或原始研究的质量。其中原始研究采用对应的JBI的文献质量评价工具进行评价[12]。

1.3证据的质量评价过程 系统评价及原始研究的方法学质量由前2位作者完成评价，指南由前4位作者完成评价，每人按照上述标准进行独立评价后，共同讨论每篇文献的评价结果，如有争议，与通讯作者商议，决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，按照高质量证据优先，近期发表优先，国内指南优先的原则进行取舍。

1.4证据等级和推荐等级 因为各指南或证据总结中采用的推荐系统存在差异，难以统一，因此研究者保留原指南或证据总结的推荐等级，并标注其来源。例如推荐意见“使用GCS预防深静脉血栓的效果目前仍然不确切[ASA，推荐等级III(无益处)]”中，ASA代表指南发表机构，其后是该指南给出的推荐等级。对于来自系统评价的证据，使用SR标注其来自系统评价。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 见图1和表1。

图1 证据筛选流程

表1 纳入文献的一般情况

2.2纳入文献的质量评价结果 本研究纳入8篇循证指南[4,13-19]，各维度标准化百分率及2项综合评价结果，见表2。本研究纳入3篇系统评价，其中2篇系统评价质量中等[20,22]，1篇系统评价质量极低[21]，质量评价结果，见表3。本研究纳入1篇证据总结[23]，引用了其中2条证据，分别来自2篇循证指南，具体评价结果见表2中的NSF[4]和NICE[17]。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价

表3 系统评价的质量评价结果

2.3最佳证据总结 本研究基于脑卒中不同的类型，对脑卒中患者深静脉血栓预防的最佳证据进行汇总，主要从血栓风险评估和常规预防措施，IPC的使用、GCS和抗凝药物的使用等4个方面进行证据综合，形成了20条最佳证据，见表4。

表4 最佳证据总结

续表4 最佳证据总结

3 讨论

3.1所有类型脑卒中患者 第1～7条证据对所有脑卒中患者均适用，主要包括血栓风险评估和常规预防措施以及IPC的使用两个部分。其中，第1、2条证据指出了对于脑卒中住院患者进行血栓风险评估以及早期活动和充分水化的重要性，以确保患者安全。现有证据认为，深静脉血栓的高危因素包括不能移动下肢、不能独立活动、既往有深静脉血栓史、脱水、以及有并发症(如癌症)等[19]。第3～7条证据具体介绍了IPC使用方法、使用原则、使用时间、以及并发症的观察和预防，强调应该尽早使用IPC，对于腿上有开放性伤口的患者不推荐使用IPC，已有深静脉血栓、心力衰竭、严重周围血管疾病或意识混乱的患者也应谨慎使用IPC[6]。护理工作者也应当关注IPC的并发症预防，对于意识混乱的患者应该加强监督，避免导致摔倒和受伤[14]，每天进行皮肤完整性评估[4,19]，如果IPC治疗过程中出现皮肤破损，可咨询伤口护理专家[19]。

3.2脑出血患者 第8～10条证据适用于脑出血患者(出血性脑卒中)，主要包括GCS和抗凝药物的使用。现有证据指出，对于脑出血患者，使用GCS预防DVT的效果还不确切，有待进一步的研究。关于抗凝药物的使用，Perry等[20]2017年的一篇系统评价指出肠外抗凝治疗可能无法预防脑出血后DVT形成(RR0.99, 95%CI0.49～1.96)，但是证据有限。而相关指南[13]认为可于发病1～4 d后皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素，但应结合距离首次出血的时间、血肿是否稳定、出血的原因及患者的全身状况等因素选择治疗方式。因此，脑出血患者是否应当使用抗凝药物预防DVT，临床工作者应该结合具体临床实践进行判断，同时注意防止加重出血。对于已经发生深静脉血栓或肺栓塞的脑出血患者而言，现有证据建议可以考虑接受腔静脉滤器(Vena Caval Filter)治疗[13,15]。

3.3缺血性脑卒中患者 第11～15条证据适用于缺血性脑卒中患者。首先，现有证据认为，缺血性脑卒中患者使用GCS不仅没有益处，甚至可能有害，并且大腿长度和小腿长度的两种GCS都不适用于无活动能力的急性脑卒中患者预防血栓。然而，外科手术后患者，如脊柱外科手术或其他骨科手术患者则推荐使用梯度弹力袜[6,24]，但造成此情况的机制目前还不明确，有研究者[8-9]认为，这可能与脑卒中患者下肢肌肉功能萎缩有关。关于抗凝药物的使用，最新证据[18, 19]对于是否应当使用抗凝药物预防DVT还存在一定争议，但现有证据并未否定使用抗凝药物，因此临床工作者因结合具体情况加以选择。

3.4重症脑出血患者 第16～18条证据适用于重症脑出血患者。重症脑出血患者的推荐意见与通常的脑出血患者存在一定的差异，首先，现有证据推荐重症脑出血患者在入院伊始使用GCS预防深静脉血栓，同时建议在使用IPC的同时应当联合使用抗凝药物，入院后48 h内，皮下注射预防性剂量的普通肝素或低分子肝素可能对患者有益[13]。

3.5重症缺血性脑卒中患者 第19、20条证据适用于重症缺血性脑卒中患者。重症缺血性脑卒中患者的推荐意见和通常的缺血性脑卒中患者的差异主要集中在是否使用GCS预防DVT。现有证据还不明确对于重症缺血性脑卒中患者是否应当使用GCS[16]，但对常规缺血性脑卒中患者的研究可能也暗示了GCS不适用于重症缺血性脑卒中患者[8-9]。对于重症缺血性脑卒中患者，目前的证据建议联合使用抗凝药物和IPC，认为这可能能够给患者带来最大的获益[16]。

综上所述，本研究针对不同类型的脑卒中患者，总结了预防深静脉血栓的最佳证据，主要涉及血栓风险评估和常规预防措施、GCS的使用、IPC的使用方法，以及抗凝药物的使用4个方面，旨在为临床工作人员提供针对性的预防脑卒中后深静脉血栓的方法。在临床实际应用时，需要充分考虑临床情景，结合专业人士的判断及患者的意愿，审慎地将证据融入到患者的血栓预防之中。