增强CT在肾嫌色细胞癌和肾嗜酸细胞腺瘤中的鉴别诊断价值

黎亚娟 黄夏玲 龙莉玲

(广西医科大学第一附属医院放射科，南宁市 530021)

肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,chRCC)和肾嗜酸细胞腺瘤(renal oncocytoma,RO)是两种少见的肾上皮性肿瘤,前者约占肾上皮性肿瘤的5%，后者则占肾原发肿瘤的3%～9%[1]。chRCC和RO均来源于肾集合管的闰细胞[1]，在形态学、免疫表型及影像学表现方面均存在一定的相似性[2-3]，因此鉴别诊断较为困难。有文献[4-5]报道chRCC肿瘤内存在侵袭性并高转移潜能的肿瘤亚群，而RO是一种良性肿瘤。两者具有不同的生物学行为，在临床上这两种肿瘤的治疗方式和预后评估存在差异，因此术前明确诊断极为重要。本文对比44例chRCC和13例RO患者的CT增强表现，探索CT增强在chRCC和RO中的鉴别诊断价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年～2018年在我院经病理证实，且术前接受CT增强扫描的chRCC(44例)与RO患者(13例)为观察对象，对其临床资料进行回顾性分析。44例chRCC患者中男31例、女13例，年龄22～79(50.4±12.2)岁；13例RO患者中男7例、女6例，年龄35～79(54.9±14.9)岁。大多为体检时发现，临床体征无特异性，主要表现为相应侧的腰部疼痛、无痛性肉眼血尿等。

1.2 CT检查方法 患者行多期CT增强扫描，包括平扫、皮髓质期、实质期及排泄期(2例chRCC未进行排泄期扫描)。扫描范围包括膈顶至髂骨翼水平。扫描参数：管电压为120 kV，管电流采用Care Dose4D自适应调节技术，扫描层厚8 mm，螺距0.6 mm，重建层厚为1 mm或2 mm。腹部平扫后，用高压注射器经桡静脉注射对比剂，注射流率为3 mL/s，分别于28 s、57 s、187 s进行增强各时相扫描。

1.3 图像分析 对肿瘤大小、出血、坏死或囊变、钙化、中央瘢痕、节段性增强反转、脉管癌栓及周围静脉曲张等CT特征表现进行统计及分析。肿瘤大小用轴位最大径表示。在工作站上，将感兴趣区(region of interest，ROI)放于肿块实质与正常肾皮质内，避开坏死、液化或钙化区，ROI面积约10 mm2，分别测增强扫描各时相的CT值，选取3个以上的区域并取平均值。为了消除多种因素对CT值的影响，采用肿瘤强化百分比表示病灶强化程度。肿瘤皮髓质期强化百分比=(皮髓质期肿瘤CT值-肿瘤平扫CT值)/肿瘤平扫CT值。由2名放射科医师对所有影像进行观察分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 chRCC及RO的CT特征表现 44例chRCC患者中，仅1例为多发病灶(左肾两个病灶、右肾一个病灶)，但该患者仅左肾手术切除并进行病理检查，所以入组chRCC的病灶为45个；13例RO患者肿块均为单发。以上58个病灶均呈膨胀性生长，其中有4个chRCC病灶呈膨胀性生长并伴有浸润性生长方式。chRCC肿块最大径为1.6～22.0(6.9±4.4)cm，RO肿块最大径为2.0～14.8(5.2±3.5)cm。两组肿块最大径差异无统计学意义(t=1.278，P=0.206)。chRCC组钙化率明显高于RO组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组其余CT特征表现差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 chRCC及RO的CT特征表现比较 [n(%)]

注：*P为确切概率法。

2.2 两组CT值比较 chRCC组皮髓质期CT值、实质期CT值、排泄期CT值及肿瘤皮髓质期强化百分比均低于RO组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组平扫CT值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 chRCC与RO平扫、增强各时相的CT值比较 (x±s)

2.3 典型病例CT表现 例1：患者女，36岁，左肾嗜酸细胞腺瘤。图1A为CT平扫示左肾巨大分叶状肿块，中央可见低密度瘢痕影(箭头示)；图1B为皮髓质期示肿块实质部分明显强化，密度接近正常肾实质，中央瘢痕显示更清且未见强化；图1C为实质期示肿块实质密度稍降低，中央瘢痕未见强化。例2：患者女，66岁，右肾嫌色细胞癌。图2A为CT平扫示右肾下极均匀等密度占位，凸出于肾轮廓外；图2B为皮髓质期示肿块呈明显环形强化，中央呈较低密度(箭头示)；图2C为实质期示肿块中央强化明显高于周边，而肿块周边强化减弱，表现为节段性增强反转。例3：患者女，53岁，右肾嫌色细胞癌。图3A为CT平扫示右肾静脉增宽，其内见不均匀密度灶；图3B、图3C为增强皮髓质期及实质期，可见右肾静脉及下腔静脉充盈缺损, 右肾静脉怒张增宽(箭头示)。术后半年，该患者CT检查发现两肺转移。

图1 典型病例1 CT表现

图2 典型病例2 CT表现

图3 典型病例3 CT表现

3 讨 论

2004年WHO正式将chRCC作为肾肿瘤的新病理学分类[1]。目前手术治疗仍然是局部肾肿瘤的有效治疗方法，包括肾根治术与肾部分切除术。肾根治术会导致慢性肾病的风险增加，并且与心血管疾病发病率和死亡率升高有关。与肾根治术相比，肾部分切除术可以保留部分肾功能，降低总体死亡率和心血管疾病的发生率[6]。因此，可以保留肾单位时，应尽量避免行肾根治术。有研究[5]显示，chRCC具有恶性潜能，约6.2%的肿瘤可发生复发或转移，术后需根据肿瘤大小及肿瘤分期、分级来制订适当的随访计划，以提高生存率。而RO属于良性肿瘤，术后预后好[7]。如图3，chRCC病例出现右肾静脉癌栓，术后复查发现肺转移。另外，本研究中病灶均呈膨胀性生长，仅有4个chRCC肿块伴有浸润性生长方式。以上均验证了chRCC具有恶性潜能，而RO具有良性生物行为学特征。

chRCC及RO的发病年龄与部分文献[2，8]的结果基本一致，多发于中老年人。本研究中病灶的大小以及出血、坏死或囊变的表现与张靖等[8]的研究结果一致，提示以上表现对鉴别诊断无明显价值。

CT平扫时35.6%(16/45)的chRCC可见点状、斑片状钙化影，与部分文献[7，9-10]报道的钙化率基本一致。13个RO肿块均未见钙化，这一结论却与一些文献[2，11]的结论不一致，他们认为RO较chRCC更多见钙化，RO钙化率为40%～45%，而chRCC约为20%。但Ishigami等[12]研究结果却显示RO、chRCC两者钙化率差异无统计学意义(P>0.05)。以上出现的钙化率差异，一方面可能由于病例数较少造成；另一方面可能RO钙化不一定较chRCC多见，钙化对chRCC和RO的鉴别诊断未必有价值，有待进一步扩大样本量研究。

中央瘢痕在病理上是中央纤维带融合区和受压的小血管，认为这种表现在chRCC和RO中均存在，只不过前者较少出现[2]。但本研究结果显示中央瘢痕在两者中的差异无统计学意义(P>0.05)。chRCC中央瘢痕表现与赵建洪等[13]的研究结果相似，而RO的中央瘢痕表现则明显少于部分文献[3，11]报道的69.6%～77.8%。RO中央瘢痕的高占比，可能与病例数较少有关。

Kim等[14]最先提出节段性增强反转特点，其定义为：肿瘤不同区域在皮髓质期显示不同程度强化，相对高强化区域在排泄早期显示较低强化，而皮髓质期较低强化区域在排泄期显示为较高强化，并认为该特点是RO区别于chRCC的影像学特征表现。而本研究中两组节段性增强反转的表现差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于病例数较少的原因。

即使chRCC及RO在脉管癌栓、肿瘤周围静脉曲张表现上的差异均无统计学意义(均P>0.05)，但在仅有的3例chRCC周围静脉曲张病例中就有2例病理证实出现脉管癌栓，而且所有病例中仅这2例出现脉管癌栓。另外，以上出现周围静脉曲张的肿块均大于10 cm，推测可能越大的chRCC肿块越容易出现周围静脉曲张及脉管癌栓表现。这验证了Bird等[15]的研究结果,肿块大小是独立预后因素之一，肿瘤每增大1 cm，患者的风险就增加15%；另外，这可能也验证了两者的生物学行为特征。

本研究结果显示，平扫时两种肿瘤的CT值与正常肾皮质基本相同，两组平扫CT值差异无统计学意义(P>0.05)。而史玉振等[2]认为约50%RO平扫时呈稍高密度影，这一结论与Wu等[11]不同，他们认为平扫时RO很少呈高密度表现。另外，赵建洪等[13]认为chRCC平扫时呈稍高密度。出现上述差异可能由于病例数较少。当肿块CT平扫呈均匀等密度时，明显的膨胀性生长而凸出肾轮廓外的肿块容易被检出，但当肿块较小并且膨胀不明显时CT平扫时容易被漏诊，此时CT增强在这一点上有明显的优势。另外，RO的强化稍高于chRCC，并且chRCC、RO均呈轻中度强化，两者的CT强化峰值在皮髓质期及实质期呈平台式分布，其中chRCC各期的CT值与苏倩等[16]的结果基本一致，高健等[17]也认为chRCC呈轻中度强化。而史玉振等[2]认为两者强化峰值均在皮髓质期，Wu等[11]则认为两者强化峰值均在实质期。

本研究的不足之处有：(1)样本量较少，尤其是RO病例数太少，条件允许时可对这种少见病进行多中心研究；(2)CT结合其他影像学检查，如MRI、超声检查等，或者结合影像组学方法，可能会提高对chRCC与RO的术前诊断准确性。

总之，chRCC和RO的多个影像特征表现存在重叠，chRCC和RO呈轻中度强化，两者CT强化峰值均在皮髓质期及实质期呈平台型分布，但RO强化稍高于chRCC，在鉴别诊断时有一定价值。虽然钙化表现在两者之间差异有统计学意义(P<0.05)，但通过文献复习推测钙化可能对鉴别诊断不一定有价值。最后，chRCC周围静脉曲张及脉管癌栓可能与肿瘤大小有一定关系。目前确诊仍然依赖手术病理结果，期待未来能在影像上对这两种肿瘤的术前诊断准确率有进一步的提高。