我国西部地区乡镇卫生院资源配置状况分析

王鑫峰，王延赏，詹天曈，杜 汋

(天津医科大学，天津 300070)

乡镇卫生院作为我国农村三级卫生服务网枢纽与农村基层卫生服务的核心机构[1]，在维护农村居民健康，解决农村人口看病难、看病贵的问题中发挥着巨大作用。我国西部地区城市化水平低、农村人口数多、就医需求量大，医疗卫生资源却相对缺乏。因此，西部地区乡镇卫生院资源能否公平、高效的配置不仅关系着其承担农村首诊分流任务的能力，还直接影响西部地区农村人口对乡镇医疗卫生服务的合理利用，进而影响整个西部地区农村居民的健康水平。本文运用数据包络分析法与卫生资源集聚度，分析与评价西部12省、市、自治区的乡镇卫生资源配置的效率与公平性，以期为我国西部地区卫生资源的合理配置提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

我国西部地区包括12个省、市、自治区，即西南5省区市(四川、云南、贵州、西藏、重庆)、西北5省区(陕西、甘肃、青海、新疆、宁夏)和内蒙古、广西，本研究所需资料来自国家统计局相关年度报表，西部各地区《统计年鉴》《中国统计年鉴》及《2018年中国卫生与计划生育统计年鉴》。

1.2 分析方法

1.2.1 数据包络分析

数据包络分析(DEA模型)主要包括CCR模型(规模报酬不变模型，CRS模型)与BBC模型(规模报酬可变模型，VRS模型)，本研究主要是探究规模报酬可变的乡镇卫生院资源配置状况，因此将VRS模型纳入研究设计[2]。

指标筛选：DEA模型指标的选择标准应具精简性、准确性、独立性且富有代表性。通过文献分析[3-8]，并咨询本领域的相关专家，同时结合西部的自然条件与社会状况，笔者最终选取的投入与产出指标为：

投入指标：乡镇卫生院数(服务覆盖率指标)、乡镇医生与卫生人员数(人力资源指标)和床位数(设施投入指标)；

产出指标：乡镇卫生院的诊疗人次(诊疗服务指标)和床位使用率(设施利用率指标)。

1.2.2 集聚度

卫生资源集聚度是指某一地域内以占上一层次区域1%的土地面积上集聚的卫生资源数量的比例(%)，卫生资源集聚度的计算公式为：

式1

在式1中，HRADi表示西部12省市自治区中某地区的乡镇卫生院资源集聚度，HRi指某地区的乡镇卫生院资源总数，HRn是全国乡镇卫生院资源的总和。Ai表示某地区的土地面积，An指的是全国的土地面积。

人口集聚度(PAD)指的是是反映一个地区相对于全国的人口集聚程度的指标，本文中它表示的是某一地区占全国1%的国土面积上集聚的全国乡村人口的比重，其计算公式为：

式2

式2中PADi为某地区i的人口集聚度，Pi是某地区i的乡村人口数量。Ai表示某地区的土地面积，An指的是全国的土地面积。Pn是全国乡村人口的总数。

在对卫生资源进行配置时需考虑2个维度：按地理配置的可及性和按人口配置的公平性，即“地向性”指标和“人向性”指标[9]。同理，在应用集聚度对卫生资源分配的公平性进行评价时，也应同时考虑这两个因素。因此，设定HRAD公平性评价标准为：HRADi=1且HRADi/PADi=1。当HRADi=1时，表示按地理面积配置的卫生资源配置公平性最好，HRADi>1时按照地理配置的公平性较好；当HRADi/PADi=1时，表示该地区的卫生资源集聚度与人口集聚度的比值等于1，即该地的卫生资源配置按照人口规模来看处于绝对公平，若比值趋近于1表明该地卫生资源可满足人们的医疗卫生需求[10]。

本研究选取指标为：乡镇卫生院数量、乡镇卫生院床位数、乡镇卫生技术人员数、乡镇执业医生数和乡镇注册护士数。

2 结果

2.1 我国西部地区乡镇卫生院资源配置效率分析

2.1.1 基本情况

由表1可知，2017年我国西部地区共有乡镇卫生院15,732个、床位数446,100张、乡镇医生与卫生人员30.17万人，诊疗人次为3.45亿人次，平均床位使用率为55.4%。除床位使用率外，四川省各项指标均为西部各地区中最高，见表1。

2.1.2 西部地区乡镇卫生院综合效率状况分析

结果显示，西部地区乡镇卫生院资源配置处于规模收益不变的仅有3个，规模收益递增的有1个，规模收益递减的有8个。其中，云南、宁夏和广西3省的综合效率、纯技术效率与规模效率均为1，DEA有效，说明3省乡镇卫生院资源在既定投入条件下达到最大产出，卫生资源得到最优配置；四川、重庆、青海和新疆的纯技术效率为1，而综合效率与规模效率均小于1，DEA弱而有效且处于规模递减状态，表明乡镇卫生资源规模相对偏大，卫生资源存在冗余，产出增速低于投入增速；其余五省为DEA无效，即综合效率、纯技术效率与规模效率均小于1，乡镇卫生院的资源配置都未达到最佳规模状态。在5省中，西藏处于规模收益递增状态，贵州等4省为规模收益递减；内蒙古、陕西、甘肃得分最低，见表2。

表1 2017年西部12省(市、区)乡镇卫生院资源的投入与产出状况

表2 2017年西部12省(市、区)乡镇卫生院资源配置效率DEA分析结果

2.1.3 投入主导型的投影分析结果

通过对非DEA有效的9省进行投影分析，以探究乡镇卫生院资源配置效率不足的原因。从投入导向的结果分析来看，西部地区乡镇卫生院资源配置效率不足的主要原因是乡镇卫生院资源过剩，资源实际投入量冗余；综合技术效率最低的3个地区，即内蒙古、陕西省与甘肃省，其乡镇卫生人员数与乡镇卫生院量的松弛值较大，冗余状况严重。值得注意的是，贵州与西藏在各项乡镇医疗卫生资源投入冗余的情况下，仍存在床位使用率产出不足，低于目标值的情况。其中贵州的床位使用率较目标值低0.026，西藏的床位使用率较目标值低达0.202，见表3。

表3 西部12省(市、区)乡镇卫生院资源投入主导型的非DEA有效投影分析结果

2.1.4 产出主导型的投影分析结果

采用产出导向的VRS模型对数据进行投影分析，结果表明部分地区存在严重的产出不足问题，以得分最低的内蒙古为例，目标值分别为实际值的157.89%与272.46%。即在效率的状态之下，诊疗人次与床位使用率应增加1倍左右，其余个别地区同样具有不同程度的产出不足问题，见表4。

表4 西部12省(市、区)乡镇卫生院资源产出主导型的非DEA有效投影分析结果

2.2 西部地区乡镇卫生院资源配置公平性分析

2.2.1 按地理面积配置的卫生资源集聚度分析

由表5可知，四川、贵州、重庆、陕西和广西的各项乡镇卫生院资源集聚度均大于1，按地理面积配置的公平性好，乡镇卫生院资源配置较为集中。而西藏、甘肃、青海、宁夏和内蒙古的各项卫生资源集聚度均小于1，该5省的乡镇卫生院资源配置状况较差；重庆的乡镇卫生院数、床位数、乡镇卫生技术人员数等四项卫生资源集聚度均为最高；西藏的五项乡镇卫生资源指标集聚度均处于最低水平。

2.2.2 按人口数配置的卫生资源集聚度分析

由表5可知，若按人口规模进行配置，西部大部分地区乡镇卫生院资源与人口集聚度的比值数接近1，按人口规模配置的公平性较好，但地区之间存在明显差异。其中，四川的各项卫生院资源集聚度与人口集聚度比值均大于1且较为接近1，说明该地按人口数配置的乡镇卫生院资源可大致满足当地居民医疗卫生需求。从人力资源配置的角度看，贵州、重庆、甘肃、西藏、广西的各项乡镇卫生院人员数按人口规模配置相对不足，其中西藏乡镇卫生技术人员和乡镇注册护士与人口集聚度的比值均为西部地区中最低，乡镇注册护士的比值数仅为0.375，其乡镇卫生院人员数在按人口数量配置的公平性中处于垫底位置。从乡镇卫生院及其床位设施配置的角度来看，宁夏回族自治区的床位数集聚度与人口集聚度的比值接近1/2，床位数量配置十分不足。此外，西藏、青海与内蒙古的乡镇卫生院数集聚度与人口集聚度的比值均远大于1，其按人口规模配置的乡镇卫生院数量在分布上过于集中，配置过剩状况较为严重。

表5 2017年西部12省(市、区)乡镇卫生院按人口配置的卫生资源集聚度

2.2.3 按地理面积配置的时间序列分析

2012-2017年西部两大区域以及整个西部地区的各项乡镇卫生院资源的集聚度都小于1，可见从整体上看，西部乡镇卫生院资源在地理面积配置上的公平性较差，可及性不足。西南地区各类乡镇卫生院资源的集聚度都远大于西北地区，因此，西南地区按地理面积配置的公平性要优于西北地区；从时间序列的分析来看，西南、西北乃至整个西部地区乡镇卫生院个数的集聚度都呈现降低趋势；但其乡镇卫生技术人员、执业医生与注册护士的集聚度有小幅度上升趋势，说明西部地区在卫生人员配置的总体状况上有趋于公平的态势，见表6。

表6 2012-2017年西部地区的乡镇医疗卫生资源集聚度时间序列结果

2.2.4 按人口数量配置的时间序列分析

通过图1-图3的分析可得，除床位数以外，西北地区在按人口数量配置的乡镇卫生院资源公平性显著优于西南地区；从乡镇卫生院及其床位设施的配置角度来看，西部两大区域以及整个西部地区比值数的变化不大，其中西北地区床位数的比值数小于1，在一定程度上无法满足人们的就医需求；从人力资源配置的角度来看，西部乡镇卫生技术人员与注册护士的集聚度与人口集聚度的比值呈升高趋势，而乡镇执业医师的比值数相对最小且变化不大，公平性亟待改善。

图1 2012-2017年西南地区乡镇卫生院资源

图2 2012-2017年西北地区乡镇卫生院资源

图3 2012-2017年整个西部地区乡镇卫生院

3 讨论与建议

3.1 改善卫生院的资源配置结构，推动服务对象合理分流

本研究结果表明，西部12省市及自治区中，有9个地区存在乡镇卫生院规模不合理，资源配置效率不高的问题，比例高达3/4。齐同投入与产出后，非DEA有效地区部分卫生资源的投入松弛量较大。如表4投影分析中，西藏自治区乡镇医生与卫生员的目标值仅约为实际值的1/4，卫生人力资源的冗余状况严重。这说明在现有的资源配置下卫生院可以提供更好、更多、更广泛的医疗卫生服务。然而长期以来，政府对乡镇卫生院的医疗服务水平状况都不甚关心，对乡镇卫生资源的投入过多集中于硬件设施与机构建设，存在着规模和结构的不合理等问题，忽视了服务水平和人才质量的改善，从而导致卫生院诊疗服务能力严重不足[11]，农村居民的首诊意愿不高。

此外，结合西部地区自然社会的状况分析来看，一方面，西部地区，尤其是西北地区的游牧民族较多，乡镇卫生院医疗卫生服务覆盖面积不足，部分居民去村卫生室就诊的意愿更强。另一方面，近年来西部地区农村经济快速发展，交通设施不断地完善，但乡镇卫生院的诊疗能力的提升速度却与地区发展速度不相匹配，农民在患病后更倾向到县级医院甚至更高层次的医院就医。因而，尽管部分西部地区的乡镇医生与卫生人员存在集聚度低、数量不足的状况，但由于病人较少，卫生服务对象不足，其仍然陷入了低效率的状态。基于此，政府应致力于转变原有的投入模式，在保证增量的基础上对卫生院资源存量的结构与数量进行改革调整，将更多资金投入到医疗设备改进与人才引进中去，提高乡镇卫生院的服务水平与质量。同时，大力改革和完善西部农村分级诊疗的制度体系，实现医疗服务对象的合理分流，提高卫生院的运营效率。此外，加快落实卫生院与农村居民的家庭医生签约制度，推动乡镇卫生人员“走出去”，实现入户随诊[12]，更好的满足西部地区农村居民的医疗卫生需求。

3.2 合理配置资源，促进卫生资源配置的公平性

从各省份差异来看，一方面，通过各地的横向对比可以看出地区经济发展水平对乡镇卫生院资源分布具有一定的影响。如文中图表所示，四川等经济状况较好省份的乡镇卫生院资源集聚度较高，公平性好。而西藏、贵州等相对落后省份在乡镇卫生院资源，尤其是人力资源的分布上集聚性低，公平性较差。另一方面，各省份由于在自然条件、发展状况、人口数量等状况上存在差异，乡镇卫生院的可及性与公平性问题也存在一定的不同。例如，青海省虽然经济较为落后，但由于人口基数小，其按人口数量配置的乡镇医生数达到了绝对公平状态，而经济较发达的重庆市尽管各项卫生资源的集聚度高，但按人口规模配置的各类乡镇卫生人员数存在不足，卫生人力资源配置的公平性相对较差。从各区域的差异来看，由于人口密度的差异，不同区域会受到不同集聚指标的影响，对人口密集的地区而言，“人向性”指标对资源配置公平性的影响程度更大；而对地域广袤的地域而言，“地向性”指标的影响程度更大。由于受四川、重庆等省份集聚效应的影响，西南地区乡镇卫生院资源的可及性相对较好。而西北地区经济落后、地广人稀，受“地向性”指标的影响较大，乡镇卫生院资源的集聚度相对较低，但其受“人向性”指标的影响不甚明显，因此按人口数量配置的公平性在一定程度上优于西南地区。基于上述问题，中央政府应强化其在西部乡镇卫生院资源配置中的主导作用，统筹规划，在对西部乡镇卫生院资源配置问题进行衡量与考究时应因地制宜，考虑当地的地理规模、农村人口数量、经济发展水平和人口流动性等自然社会条件，合理的进行配置投入，避免乡镇医疗卫生资源投入的遗漏与重叠，以实现高水准的资源配置公平。同时，应充分考虑卫生院的服务半径，着力优化西北地区乡镇卫生院资源配置的可及性。此外，西部各省份由于某些自身条件相似、地理位置相近，在交流与合作上存在巨大的便利性。因此，中央政府在加大对西部地区乡镇卫生院投入的同时，应着力推动西南地区对西北地区，以及经济发达、乡镇卫生院资源配置较好的西部省份(如四川)对发展落后、乡镇卫生院资源配置不足省份(如西藏)的对口援助，实现资源互补，推动乡镇卫生资源合理配置，以促进西部经济落后省份乡镇卫生院的发展。

3.3 提高乡镇卫生院配置的可及性，扩大卫生院服务覆盖面积

由图1-图2可见，2012-2017年，西部乡镇卫生院资源集聚度与人口集聚度的比值均在0.8以上，而2017年整个西部地区的各项乡镇卫生院资源比值数均达1以上，表明其按人口数量配置的公平性相对较好。且通过整个西部地区的纵向对比发现，整个西部地区的乡镇卫生院机构数配置相对较好，卫生院人力资源集聚度以及与人口集聚度的比值数都呈现上升趋势。可见由于国家对西部地区农村地区医疗卫生发展的政策倾斜与人才投入，西部地区乡镇卫生院的资源，尤其是人力资源配置不断趋向于公平。然而，通过表6发现，2012-2017年整个西部地区的各项乡镇卫生院资源集聚度都远小于1，按地理面积配置的公平性差。这说明，西部地区许多地区由于地广人稀、经济落后，自身缺乏一定的造血机制，相对我国东部和中部地区的卫生资源可及性差。加之西部地区农村地区交通不便，人才引入困难，人力资源短缺[13]，政府对基层的帮扶没有形成日常化机制，其诊疗作用没有得到有效发挥。基于此，西部地区应促进乡镇卫生院的线上联动机制建设，尝试将现代信息技术等先进手段应用于乡镇卫生院，使用“互联网+医疗”技术，打破地理位置的局限性，扩大远程门诊、远程诊断、远程会诊等远程医疗服务规模，扩展乡镇卫生院的服务覆盖面积，进而提升西部地区农村地区整体的医疗卫生服务能力。