数字化导板在口腔种植临床应用中的精确性分析

张雪平

枣庄市口腔医院种植外科，山东枣庄 277100

20世纪80年代起，口腔种植学开始快速发展，口腔种植修复也成为了牙缺失的主要修复技术。但是传统的修复更多依靠临床医生的经验和二维影像信息，其误差程度较高。随着现阶段计算机辅助软件的技术方案相对成熟，以修复为导向的口腔种植治疗可以得到更加稳定的功能与良好表现，让术中植入和术后修复的优点得到体现。数字化导板的效果同样得到了验证，临床应用可以获得稳定的种植效果，该次研究该院2017年1月—2019年1月期间综合科进行口腔种植修复的患者60例患者展开讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院综合科进行口腔种植修复的患者60例，患者中男性31例，女性29例，年龄22～67岁，平均年龄（46.1±1.5）岁。研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意，利用数字化外科导板植入植体70枚，其中上颌30枚，下颌40枚。

纳入标准：患者全部为18岁以上成年且出现牙列缺损患者，且无其他系统性疾病存在，在近3个月内未进行拔牙或其他牙科手术措施，咬合正常。

排除标准：患者具有种植手术禁忌证或因为骨量不足需植骨者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 取口内硅胶印模获取患者口腔内部的硬组织信息与咬合关系，然后拍摄术前CBCT，以光学扫描硅胶制作石膏模型获取牙槽骨、软组织数据然后保存为STL格式文件。利用手术软件将CBCT的扫描数据导入软件展开三维重建，以标志性解剖结构，将其与CBCT重建模型进行配准直至重合，在缺牙区域模拟放置修复体和种植体，然后统计种植体的植入数量、方向、位置和深度要求获取最佳数据。在方案具体设计时如果患者出现牙槽嵴顶问题、肉芽组织等，在术中采取措施后输出最终的种植方案数据，得到个性化种植导板成品，将其真空包装并保存。

1.2.2 术中操作 数字化导板检查无误后利用碘伏浸泡消毒，然后擦拭干净。患者利用2%利多卡因行局部浸润麻醉，按照术前设计方案进行翻瓣处理或不翻瓣处理。

翻瓣者于牙槽嵴牙龈黏膜顶部行切口翻起牙龈粘骨膜瓣，可视条件下去除肉芽组织，修复牙槽嵴顶，按照种植窝预备步骤植被种植窝，做好植体植入。术后两周拆线并观察患者恢复情况。手术过程使用低温生理盐水全程冲洗，拍摄CT。

不翻瓣则在导板完全就位后使用种植工具开始手术。使用环切刀切除牙龈后，将种植工具系统配套的钻头进行种植窝预备，完成皮质骨成型后植入种植体安装愈合基台。

1.2.3 数据分析 将CBCT图像再一次导入手术设计软件中建立三维模型，将其与之前的模型进行配准重合，按照植入植体系统、模拟仿制种植体将其与术后种植体位置重合，获取术后种植体区域信息，就可以了解到种植体术后和术前设计的具体关系。

1.3 观察指标

按照种植体重合情况选择重合角度最大的观测面测量，测量顶部偏差、底部偏差、深度偏差和角度偏差，每个测量项目测量3～4次取平均值。

1.4 统计方法

全部数据结果都使用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后CT结果和术前三维模型展开配准重合后，种植体的顶部偏差值为 （1.14±0.26）mm，底部偏差为 （1.68±0.55）mm，深度偏差为（0.80±0.24）mm，角度偏差为（3.12±1.02）°，而偏差数值越小则说明精确度越高，结果具有更加显著的临床指导作用。见表1。

表1 所有种植体的位置偏差情况Table 1 Position deviation of all implants

3 讨论

在20世纪70年代以后种植修复就已经成为了牙缺失的首选治疗方法，而发展至今，数字化技术与口腔种植学的微创治疗理念相互契合，数字化导板在这一方面实现了以修复为目标的种植治疗措施，一方面提升了准确性，另一方面还可以增加手术的整体安全性，不会对周围的重要解剖结构产生影响。按照当前的数字化导板分类方式，按固位方式差异可以划分为黏膜支持、骨支持与牙支持三种类型。黏膜支持数字化导板是通过患者口腔粘膜进行固位，直接在术区黏膜固定，活动度较大，对于某些牙列缺失患者来说更加具有效果。相比而言骨支持式导板则创伤程度较大，除非是接受外科手术的患者与大面积植骨患者，否则不推荐使用。牙支持式数字化导板则是利用缺牙区域邻牙展开固位[1]。由于数字化外科导板的制作和使用需要医生、患者等配合，包括采集数据、制作、外科手术等过程在内的一系列操作中，每个不同环节都会影响到导板的精确度。数值差异较小，说明精确度有所保障，结果证实了数字化导板的作用。在此需要严格分析产生误差的主要原因，针对性地制定应对措施。

①设备因素：设备因素是因为数字化导板本身的制作流程比较复杂，无论是数据采集还是种植系统选择还是到最终的3D打印制作，设备使用都会影响结果的精确度。如CBCT扫描问题、数字化光学扫描结果等。另外导板材料本身会受到光照、温度、储存方式等因素的干扰，一些人为操作误差也可能产生此类影响结果。

②术者因素：术者因素应从术者手术方式与经验有关，有经验的种植者在导板精确性的控制程度上要更好。

③患者因素：患者口腔组织条件、患者依从性等也会影响到导板的精确性，进而影响到口腔中固位稳定程度等。另外无论是通过种植体植入还是制备种植窝的方式，偏向阻力较小是整体趋势，所以骨皮质分布规律与导板精确性之间存在联系[2]。

综合来看，数字化外科导板的精确度取决于多个方面，所以在设计阶段应细致分析潜在的误差风险，设置好安全阈值。该次研究在设计过程中，种植体周围也保持了2 mm左右的安全距离，用以应对可能出现的误差现象。

另外在该次研究中部分患者进行了不翻瓣种植技术，剩余患者进行的是翻瓣种植技术。相关研究中也指出翻瓣种植技术在治疗时间上更长，修复后的骨吸收量会更高。但相比于不翻瓣手术，能够更加清晰地展开全过程，骨壁会破坏的可能性较低，降低了手术的风险。因此在术式的选择上可以按照是否需要植骨、清创或修复牙槽嵴顶等因素来设计手术类型。不过翻起的粘骨膜也会导致导板边缘就位，引起一定的精确度误差等问题[3]。要想深入分析翻瓣与不翻瓣方法是否与导板精确度之间存在关系，需要通过其他支持式导板的研究结果来证实，在该研究中不作过多赘述。

患者上颌与下颌的骨密度分布差异也会导致种植结果与预计结果之间产生偏差。在这一方面国内也进行了相关研究，认为下颌数字化导板在一般情况下的误差程度会小于上颌数字化导板。从原因来看，可能是因为不同支持方式导板的因素，而基于患者因素分析，上颌骨、下颌骨的骨密度分析差异是典型原因。上颌骨骨密度以III类、IV类为主，下颌骨骨密度偏向于III类、II类，因此在制备种植窝、种植体植入时，会沿着阻力较小的松质骨进行导致误差。当然，患者本身的张口度也会产生部分影响[4]。例如当患者为后牙缺失时，下颌操作技巧难度显然低于上颌部分，因上颌后牙区域导板固定难度更高，产生松动现象可能性大，都会导致下颌数字化导板的精确程度大于上颌数字化导板[5]。相关研究中认为深度偏差并不显著，原因可能是因为导板区域的金属环起到了辅助控制种植窝的效果[6]。

整体来看，该次研究通过数字化导板来引导种植修复过程，医生和技术人员之间可以形成交流配合，快速地分析导板方案是否存在问题、是否需要修改调整等，所制作的导板类型也能适用于不同的种植系统，便于医生选择植体。这样以来种植手术也能最大程度地对骨量进行利用，减少对于临近组织结构的损伤。该次研究中的结果表明，术后CT结果和术前三维模型展开配准重合后，种植体的顶部偏差值为（1.14±0.26）mm，底部偏差为（1.68±0.55）mm，深度偏差为（0.80±0.24）mm，角度偏差为（3.12±1.02）°，这与刘子燕[7]的研究结果：对35枚植体术前术后的位置偏差进行测量分析,其顶部偏差为(1.06±0.52)mm,底部偏差为(1.72±0.64)mm,深度偏差为(0.87±0.28)mm,角度偏差为(3.37±1.27)°，基本一致。但该次研究的纳入病例数量有限，如果要更稳定地分析精确性方面的影响因素，应结合患者修复效果的随访数据、种植体周围骨吸收、种植体存货情况等展开讨论。未来数字化信息的快速发展，必然能让数字化导板成为口腔种植治疗中的关键辅助设备，保障种植体在植入过程中的安全性和稳定性[8]。不过导板在临床使用环节中可能会因为不同的影响因素降低治疗效果，在后续的研究中还应规范研究评估内容，满足口腔临床工作的实际需求[9]。经过计算机软件的可视化模拟，也能降低手术难度和手术风险，让患者更清楚地了解到修复的预期结果，针对不同口腔状况展开最佳方案选择。

综上所述，数字化导板可以显著地提升临床修复过程的精确性，可以用于今后牙列缺损患者的口腔种植修复治疗过程中，具有临床应用价值，偏差角度较小。