IKAP 模式联合无痛分娩干预对水囊引产患者产程及新生儿结局的影响研究

喻 莉，邓金凤

产妇分娩指母体将胎儿娩出的全过程，是一种复杂的生理过程。 由于对分娩过程的未知和对疼痛的恐惧感，使产妇产生紧张焦虑等极端情绪，交感神经过度兴奋，释放大量儿茶酚胺，导致子宫收缩不齐、产程延长，可能会有难产、大出血、胎儿窘迫等风险［1］。 因此，维持产妇的正常心理状态，促进胎儿健康顺利的娩出，获得良好的分娩结局一直是临床生产的目标［2］。 随着医疗技术的发展以及先进理念的推广，许多护理技术也趋近完善，为临床治疗工作带来重要辅助作用。 水囊引产［3］是一种临床常见引产手段，将水囊置于子宫壁和胎膜之间，水囊主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，从而促进宫颈软化、成熟，促使胎儿和胎盘娩出，这种引产方式成功率较高，引产时间较短，现已得到广泛应用。 将护理手段与水囊引产相结合具有重要临床应用意义。 无痛分娩［4］指运用各种手段使分娩疼痛减轻或者消失，减少产妇分娩时的恐惧感和产后疲倦感，在第一产程时充分休息积攒体力，为顺利分娩埋下基础。 信息-知识-信念-行为（information-knowledge-attitude-practice， IKAP）［5］是一种新型护理模式，以产妇为中心，建立信息获取-提高认知-增强信念-行为促进这一完整护理路径，强化了循证护理的指导理念，使护理行为更加连续化和个体化。 将这两种护理模式联合运用于水囊引产患者，临床尚鲜见报道，具有重要临床研究价值。本研究对绵阳市中心医院98 例水囊引产患者行IKAP 模式联合无痛分娩干预，考察其对产妇产程及新生儿结局的影响，为临床分娩护理工作的进行提供重要依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月-2019 年1 月收入绵阳市中心医院的98 例产妇为研究对象，患者年龄（25.55 ±3.14）岁，年龄范围20 ～35 岁；孕周（41.25 ±4.35）周，孕次（1.34 ±0. 22）次，体质量指数（body mass index， BMI）（21.43 ±2.45）kg/m2。 将所有患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各49 例。 对照组患者年龄（26.52 ±2.49）岁，孕周（42.32 ±4.01）周，孕次（1.43 ±0.12）次，BMI（22.55 ±2.23）kg/m2；观察组患者年龄（25.29 ±3. 31）岁，孕周（42.83 ±4.21）周，孕次（1.33 ±0.54）次， BMI（21.82 ±2.65）kg/m2。 2 组患者年龄、孕次、孕周、BMI 等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

纳入标准［6］:（1）产妇为头位单胎；（2）满足阴道分娩条件的产妇；（3）宫颈成熟度Bishop 评分低于6 分产妇；（4）无引产禁忌证产妇；（5）产妇及其家属均知情同意，签署同意书。

排除标准:（1）妊娠期未满40 周产妇；（2）体温在37.5 ℃以上产妇；（3）剖宫产史或子宫疤痕、低置胎盘产妇；（4）妊娠期反复出现阴道流血的产妇；（5）合并急性传染病、心肝肾慢性疾病、子宫炎或其他感染的患者。

1.2 水囊引产方法

2 组产妇均进行水囊引产。 对手术室进行消毒，引产前让产妇排尽膀胱，取截石位；使用一只卵圆钳夹住产妇宫颈前唇，用另一只钳夹住水囊，避开胎盘沿宫颈壁缓慢放入，置于宫颈内10 cm 处，通过向宫颈球囊内注入150 ～200 ml 生理盐水，充盈水囊后向外轻轻牵拉导管，直至出现阻力为止，确认球囊位置确保不会掉出来:使用胶带固定导管尾部于大腿内侧。 水囊放置12 ～24 h，取出球囊后医生立即行阴道检查，视宫颈情况决定后续处理，宫颈成熟未临产能破膜行人工破膜，破膜后观察30 min 无宫缩或宫缩不规律者，根据宫缩情况静脉滴注缩宫素诱发规律宫缩，对于宫颈仍不成熟者避免强行人工破膜。

1.3 护理方法

对照组产妇在分娩过程中进行常规护理联合无痛分娩干预，观察组产妇则进行IKAP 模式联合无痛分娩。

1.3.1 常规护理 （1）待产期准备:消毒清理待产室，为孕妇布置一个温馨舒适的分娩环境；（2）心理指导:讲解生产相关知识，介绍水囊引产手术环境，积极与产妇沟通，消除负面情绪；（3）分娩护理:整个分娩期均陪同产妇，缓解产妇紧张恐惧情绪，监测产妇生命体征变化和胎儿情况，指导产妇进行规范的呼吸，采用合适自由的体位。 （4）产后护理:教导产妇哺乳相关技巧，指导产妇产后饮食和康复训练，有利于产后恢复。

1.3.2 无痛分娩干预 （1）麻醉:护理人员协同麻醉师完成椎管内分娩镇痛，穿刺部位于腰椎间隙，采用蛛网膜下腔麻醉。 将导管一端置入硬膜外腔，另一端连接镇痛泵，根据产妇疼痛程度控制给药。（2）护理干预:产妇有宫缩时进行常规检查，掌握胎儿情况，第一产程可播放舒缓音乐、指导拉玛泽呼吸法放松产妇紧张情绪，以扩张宫口，第二产程指导产妇正确使用腹压，第三产程后稳定产妇情绪，及时行母婴皮肤接触，及早吸吮。 （3）产后护理:分娩完成后指导母乳喂养，讲解母乳喂养知识及好处，并为产妇提供易消化、清淡的食物。

1.3.3 IKAP 模式 （1）信息:入院时收集每位产妇的个人信息，如疾病史、治疗史、生活环境、家庭背景等，建立档案记录；医护人员通过观察、交流、询问、查阅信息等多种途径了解产妇的心理和生理情况。（2）知识:目的在于拓宽产妇的知识面，根据产妇个人需求和心理情况，采用发放宣传手册、开办网络孕妇学校、建立微信交流群、播放数字视频资料等形式为患者进行健康知识教育，包括水囊引产方法、分娩过程中注意事项、产后并发症预防、新生儿哺乳和喂养等内容；同时为产妇示范不同产程合适的分娩体位，教导产妇在生产过程中采用拉玛泽呼吸法进行呼吸。 （3）信念:在健康教育和知识普及的过程中贯穿心理指导，关注产妇的心理状态；鼓励产妇表达内心想法，让产妇通过拓宽知识面深刻了解自身情绪对母婴结局的重要影响，只有通过改变不良情绪和生活习惯，遵医嘱完成围产期训练、接受科学的护理才能实现顺利生产；鼓励家属尤其是丈夫，在分娩过程中的支持作用，减少心理负担；对于围产期心理异常的患者，邀请心理专家为其进行一对一疏导，了解产妇负面情绪的来源，为其提供科学的问题解决方案。 （4）行为:水囊放置后，鼓励产妇起床，在室内活动，促进宫颈扩张；水囊放置后密切注意产妇宫缩情况，定时测量产妇体温、脉搏，若有强力宫缩情况，应提前取出，直接自然分娩；若阴道流血过多，腹部张力较大，宫底有上升趋势，出现胎盘早剖体征时，应取出水囊，提前中止妊娠；若有阴道流液破水情况，则需立即取出水囊，根据宫缩情况决定是否静脉滴注缩宫素诱导规律宫缩；引产时需特别注意感染情况，若出现发热寒战等症状，需取出水囊，给予抗感染药物。 分娩后观察胎盘胎膜是否完整，若有损伤，可进行刮宫术治疗；若产道有损伤可施行产道修补术。

1.4 观察指标

1.4.1 产程 分娩后，比较2 组产妇3 个产程的时间以及总产程时间。

1.4.2 疼痛程度 分娩后，记录产妇生产过程中的疼痛程度以及顺产率。 疼痛分级［7］:0 分为无痛；1 ～3 分为轻度疼痛，睡眠不受影响；4 ～6 分为中度疼痛，睡眠受影响；7 ～10 分为重度疼痛严重影响睡眠。

1.4.3 产后结局 生产后记录2 组产妇的分娩结局，包括产妇产后出血、感染、撕裂伤、水肿等，新生儿宫内窘迫、窒息、黄疸、Apgar 评分等项目。 评价标准:产后出血:产妇产后24 h 内出血量＞500 ml；窘迫:胎儿心率＞160 次/min；窒息:采用apgar 评分［8］判定新生儿窒息情况，满分为10 分，包括肌张力、心率、呼吸、喉反射、皮肤颜色5 个项目，Apgar 评分4 ～7 分为轻度窒息，1 ～3 分为重度窒息。

1.4.4 心理情绪 护理前及护理1 个月后由同一护理人员评价2 组患者的焦虑和抑郁情绪，抑郁量表采用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale， EPDS）［9］，焦虑量表采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale， SAS）［10］，EPDS 量表满分30分，SAS 量表满分80 分，分数越高，不良情绪越严重。

1.4.5 孕妇骶耻径和胎儿双顶径 生产后记录2 组孕妇骶耻径和胎儿双顶径，测量均由研究小组成员测量3 次，取平均值。

1.5 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立资料t 检验，组内比较采用配对资料t 检验。 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产程

观察组患者的第一、二、三产程和总产程时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0. 01）。见表1。

表1 观察组和对照组患者分娩产程时间比较（h

表1 观察组和对照组患者分娩产程时间比较（h

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程 总产程时间观察组 49 11.34±2.22 0.88±0.16 0.45±0.09 13.97±2.46对照组 49 8.66±1.45 0.52±0.03 0.22±0.06 9.97±1.12 t 值 7.705 15.480 14.884 10.359 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 疼痛程度

对照组主要为2 级、3 级疼痛，观察组主要为1 级疼痛，观察组疼痛程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 观察组产妇顺产率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 观察组和对照组产妇疼痛程度比较［例（%）］

2.3 分娩结局

对照组新生儿总不良事件发生率为28.57%，产妇为26.52%；观察组新生儿不良事件发生率为8.16%，产妇为8.16%，观察组新生儿和产妇不良事件发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组产妇分娩结局比较［例（%）］

2.4 不良情绪

分娩前2 组产妇的抑郁焦虑评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。 分娩后2 组患者的SAS 和EPDS评分均有明显下降，与护理前比较差异有统计学意义（P ＜0.05），且观察组评分较对照组降低更明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 观察组和对照组SAS 和EPDS 评分表（分，

表4 观察组和对照组SAS 和EPDS 评分表（分，

注:SAS 为焦虑自评量表，EPDS 为爱丁堡产后抑郁量表

组别 例数SAS 评分EPDS 评分分娩前 分娩后 t 值 P 值 分娩前 分娩后 t 值 P 值对照组 49 54.57 ±4.59 43.43 ±3.79 13.100 0.000 14.42 ±2.47 8.47 ±1.42 14.619 0.000观察组 49 54.21 ±4.54 33.24 ±3.47 25.588 0.000 14.21 ±2.47 4.42 ±1.04 25.571 0.000 t 值 0.390 13.881 0.421 16.107 P 值 0.697 0.000 0.803 0.000

2.5 孕妇骶耻径和胎儿双顶径

分娩后2 组孕妇骶耻径和胎儿双顶径差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表5。

表5 观察组和对照组患者孕妇骶耻径和胎儿双顶径比较（mm

表5 观察组和对照组患者孕妇骶耻径和胎儿双顶径比较（mm

组别 例数 孕妇骶耻径 胎儿双顶径观察组 49 115.78 ±9.59 95.68 ±4.64对照组 49 117.69 ±9.74 96.02 ±4.73 t 值 0.119 0.517 P 值 0.874 0.726

3 讨论

对于高危产妇或过期妊娠产妇需采用引产的途径及时终止妊娠过程，安全有效的引产方式对于降低剖宫产率有重要作用。 水囊引产［11］是利用子宫壁和胎膜之间置入水囊，在正常范围内增加机械扩张力，通过增强子宫内压力刺激子宫颈管，诱导子宫收缩；同时，水囊引产还能使宫颈口宽度增加，加快分娩进程，缩短产程，因此这种引产方式在临床上有较多的应用。 然而，引产手段明显干预了自然分娩，胎儿和孕妇的潜在风险增加，也存在感染、出血、撕裂伤等并发反应。 因此，为水囊引产患者探寻一种合理的护理模式具有重要临床意义。 IKAP 模式［12］是以循证护理为核心的一种新型综合护理模式，围绕“以患者为中心”，构建了一条完善的“I-K-A-P”护理路径，完成信息反馈、知识传递、信念树立和引导实施等干预过程，体现出了该护理模式的个性化和人性化。 无痛分娩干预是临床为促进分娩顺利进行，降低产后并发症而实施的一种常见干预措施［13］，这也是为满足人们对于分娩体验和分娩质量高要求而逐渐发展起来的，为缓解产妇在分娩过程中的疼痛感具有积极的作用。 将IKAP 模式联合无痛分娩干预应用于水囊引产患者，不仅能降低产妇的分娩疼痛感，还能促进产妇获得良好的分娩结局，这种联合护理模式效果显著。

本研究结果显示，观察组产妇第一、二、三产程以及产程总时间均明显短于对照组产妇，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。 同时，观察组产妇的疼痛程度也明显轻于对照组，疼痛分级多分布于1 级，顺产率为95. 92%，而对照组多在2、3 级，顺产率为77.55%，差异有统计学意义（P ＜0. 05）。 这提示IKAP 模式联合无痛分娩不仅能降低产妇的分娩疼痛感，还能缩短产程，促进产妇自然分娩。 分析其原因，两种护理手段相辅相成，取长补短，以精神诱导、分娩方法教学、调节呼吸和体位等方式使患者处于舒适的体位，以科学的呼吸方式调整产妇应激状态，促进产妇机体分泌内啡肽，降低疼痛阈值［12］。 此外，在第一产程时，产妇身体消耗大，体力下降，护理人员通过播放舒缓的音乐和语言支持使患者放松，这在一定程度上也能提高产妇的疼痛耐受力，缩短产程；第二产程中，产妇宫缩加剧，阵痛更强，医护人员需规范产妇呼吸方式，指导产妇循环进行深度吸气、缓慢吐出，直到宫缩结束，以缓解疼痛。 整个分娩期间，护理人员发挥指导和支持作用，使产妇增加信心，为产妇的顺利分娩提供了保障。

研究发现紧张焦虑等负面情绪会使产妇体内儿茶酚胺水平急剧增加，从而引起子宫平滑肌收缩力减弱，心跳加快，胎盘物质交换能力降低等一系列不良症状，胎儿窘迫、窒息等发生率升高，产妇机体免疫能力下降，感染的风险也增加［14］。 本研究结果显示，观察组产妇和新生儿的不良事件发生率（分别为8.16%、8.16%）明显低于对照组产妇和新生儿不良事件发生率（分别为26.53%、28.57%），差异有统计学意义（P ＜0.05），这提示IKAP 模式联合无痛分娩能促进产妇顺利分娩。 分析其原因，无痛分娩虽然采用椎管内镇痛，但用药量较低，不到剖宫产手术常规用量的1/5，因此通过母体进入胎盘的剂量更少，对胎儿影响较小；疼痛感的降低使产妇体内儿茶酚胺水平恢复到正常范围内，增加新生儿血液中的供氧，减少新生儿缺氧情况［15］。 另外，医护人员根据产妇在围产期的信息反馈，预先了解产妇的生理情况，获取产妇对于分娩的要求和意见，制定个性化的护理服务措施，使其在生产过程中以最舒适的体位完成分娩；护理人员指导产妇维持适宜的呼吸频率，减少过度换气，保持胎盘有效的血氧供应，以最佳的身体状态分娩，减少母婴不良事件发生情况。

研究表明分娩时的剧烈疼痛感和不安全感的恐惧和焦虑会导致产妇一直处于应激状态，使其内环境紊乱，内分泌失调，子宫收缩力下降，疼痛阈值升高，不良情绪加重，形成恶性循环［16］。 本研究结果显示，2 组产妇产后SAS 和EPDS 评分明显降低（P＜0.05），其中观察组产妇2 项评分均明显低于对照组（P ＜0.05）。 其原因在于IKAP 护理模式联合无痛分娩干预为患者负面情绪的改善起到了重要作用。 信息阶段，医护人员通过多种渠道收集产妇一般资料和心理信息，对于心理异常的产妇优化护理方案，确定刺激源，帮助产妇解决问题。 知识和信念阶段，通过知识讲解、操作示范、专题讲座、网络分享等手段拓宽产妇的知识面，使产妇熟练掌握分娩技巧，能从容应对分娩过程中的疼痛和可能症状；家属的支持、母乳喂养、新生儿洗浴指导等措施也有利于产妇减轻恐惧，增加动力。 行为阶段的目的在于为产妇塑造有效科学的分娩环境，预防不良事件的发生，使产妇在充分了解和熟悉治疗措施和护理方案的基础上，保持积极健康的状态和舒畅的心情［15］。

IKAP 护理模式运用交流反馈、知识普及、行为干预等规范化的护理手段，对产妇进行有针对性的专业指导，联合临床无痛分娩贯穿于整个围产期，使产妇得到最大的护理保障和最优的护理服务。

综上所述，对水囊引产患者施行IKAP 模式联合无痛分娩干预，能缩短患者产程，提高顺产率，降低分娩疼痛感和不良反应发生情况，具有临床应用价值。