不同营养评价方法与肝硬化腹水患者肝功能分级关系研究

李海燕，张 瑞，邵 盼，郝晓静

肝硬化是各种慢性肝病发展的终末阶段［1］。 肝硬化起病较隐匿，病情发展缓慢，常并发多种疾病，而腹水是肝硬化常见并发症。 腹水提示患者出现严重的门脉高压及肝功能减退，其在3 年内的生存率不足50%，严重危及患者的生命安危［2-3］。 肝脏是人体代谢的主要功能器官，脂肪、蛋白质、碳水化合物及维生素等营养物质的合成及代谢均需在肝脏内完成，也是多种体内外激素物质、血红蛋白代谢及有毒物质排泄的重要器官［4］。 故当肝脏功能受损后，影响机体正常营养代谢，而肝硬化相关并发症会导致患者出现明显的消化道症状，造成机体营养物质摄入量减少或营养物质丢失，使大部分肝硬化腹水患者出现不同程度的营养不良［5-6］。 营养不良是延长患者住院时间、增加并发症及病死率的独立危险因素，因此临床中针对肝硬化腹水患者及时进行准确的营养风险评估，制定营养支持方案，对改善预后意义重大［7］。 营养状态评估方法主要包括体质量指数（body mass index，BMI）、三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）及上臂肌围（upper arm muscle circumference，AMC）等传统方法，也包括主观全面评定（subjective global assessment，SGA）法、微型营养评定（mini-nutrition assessment，MNA）、营养风险筛查（nutritional risk screen，NRS）2002 等综合评价方法，不同营养评价方法均有各自的优点及限制［8］。目前临床针对不同营养评价方法与肝硬化腹水患者肝功能分级关系研究较少，本研究旨在分析其相互关系，筛选适合临床的最优方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

提取2018 年1 月至2019 年6 月于阜阳市第二人民医院接受治疗的93 例肝硬化腹水患者病历资料，根据Child-Pugh 肝功能分级标准将其分为A 级组（n=24）、B 级组（n=26）、C 级组（n =43）。 A 级组男15 例，女9 例；年龄范围43 ～76 岁，年龄（56.98 ±10.24）岁；体质量范围45 ～79 kg，体质量（65.35 ±12.24）kg；原发性疾病:肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）4 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明4 例。B 级组男18 例，女8 例；年龄范围45 ～78 岁，年龄（57.01 ±10.37）岁；体质量范围45 ～80 kg，体质量（66.35 ±12.41）kg；原发性疾病:肝炎后肝硬化13例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）5 例，自身免疫性肝硬化2 例，病因不明3 例。C 组男28 例，女15 例；年龄范围44 ～78 岁，年龄（57.24 ±10.42）岁；体质量范围42 ～78 kg，体质量（66.28 ±12.25）kg；原发性疾病:肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化5 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）8 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明5 例。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 本项研究经院伦理委员会通过，且所有患者知情同意。

纳入标准:（1）均符合《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》［9］中相关诊断标准；（2）B 超及CT 等影像学检查确诊为肝硬化腹水，或肝穿刺可见假小叶；（3）无精神疾病，可自行完成相关营养评估问卷。

排除标准:（1）合并II 度以上肝性脑病及门静脉血栓；（2）合并肝癌或其他恶性肿瘤疾病；（3）病情严重，无法接受相关营养评估；（4）伴有严重创伤、重度感染、高热。

1.2 营养评价方法

1.2.1 SGA 法 采用SGA 量表［10］，分别从饮食变化、近期体质量下降程度、消化道症状、生理功能状态、皮质消耗程度、该疾病诱发的营养需求变化、今日体质量下降程度及体液平衡情况进行营养评估，划分标准:营养良好记0 分，轻中度营养不良记1 分，重度营养不良记2 分，评分越高提示营养状况越差。

1.2.2 MNA 法 采用MNA 量表［11］，主要通过人体测量评定（上臂围、BMI、小腿围、AMC 及近3 个月体质量丢失情况）、整体评定（心理、生活、医疗、用药及疾病状况）、膳食评定（每日摄食量、食欲及摄食行为模式）及主观评定（患者自身及他人对患者营养状况及健康的评价）4 部分进行评分，共计30分，评分越低提示营养状况越差。

1.2.3 NRS 2002 法 采用NRS 2002 量表［12］，从入院营养状况、近期体质量变化、原发疾病对营养状况的影响、膳食摄入、年龄是否＞70 岁方面进行评价，总分值0 ～7 分，评分越高提示营养状况越差。

1.2.4 人体体征指标测量方法 测量时间为每天清晨排便后，具体指标包括:（1）BMI:精确测量身高及体质量，计算BMI（BMI =体质量/身高的平方），＜18.5 为营养不良；（2）TSF:使用皮脂厚度计测量TSF，＞90%标准值（TSF 标准值:男性12.5 mm，女性16.5 mm）为正常；（3）AMC:使用软尺测量上臂围，AMC= 上臂围-3.14 ×TSF（cm），＞90%标准值为正常（AMC 标准值:男性25.3 cm，女性23.2 cm）。

1.2.5 血液指标 患者入院第2 天清晨空腹采静脉血3 ml，采用美国贝克曼全自动生化分析仪检测患者血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、淋巴细胞总数（total number of lymphocytes，TLC）水平。 评价标准:ALB ＜35 g/L，PA ＜280 mg/L，TLC ＜2 ×109/L 均为营养不良。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计分析软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，数据采用多因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。 绘制ROC 曲线得到曲线下面积（AUC），评估不同营养评价方法在肝硬化腹水患者肝功能分级中的预测价值，＜0.5诊断无价值，0.5 ～0.7 诊断价值较低，0.7 ～0.9 诊断价值中等，＞0.9 诊断价值高。

2 结果

2.1 不同营养评价方法对3 组患者肝功能分级的结果比较

3 组BMI 方法比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；C 级组SGA、ALB、PA 法与B、A 级组，其MNA、NRS 2002、TSF、AMC、TLC 与A 级组均差异有统计学意义（P ＜0. 05）；B 级组SGA、MNA、TSF、ALB 与A 级组差异有统计学意义（P ＜0.05）。 结果见表1。

表1 不同营养评价方法对3 组患者个营养评价指标结果对比

表1 不同营养评价方法对3 组患者个营养评价指标结果对比

注:与A 级组相比aP ＜0.05；与B 级组相比bP ＜0.05。 SGA 为主观全面评定，MNA 为微型营养评定，NRS 为营养风险筛查，BMI 为体质量指数，TSF 为三头肌皮褶厚度，AMC 为上臂肌围，ALB 为血清白蛋白，PA 为前白蛋白，TLC 为淋巴细胞总数

方法类别 A 级组（n=24） B 级组（n=26） C 级组（n=43） F 值 P 值SGA（分） 0.82 ±0.19 1.27 ±0.28a 1.68 ±0.36ab 6.193 0.003 MNA（分） 26.64 ±9.68 21.31 ±7.70a 18.36 ±5.46a 5.680 0.004 NRS 2002（分） 2.28 ±0.52 2.39 ±0.64 2.79 ±0.79a 5.586 0.005 BMI（kg/m2） 22.65 ±6.58 21.34 ±5.34 20.34 ±5.01 1.348 0.265 TSF（mm） 25.64 ±7.52 20.68 ±6.85a 18.54 ±5.34a 9.555 0.000 AMC（cm） 22.35 ±1.89 21.35 ±2.36 20.15 ±3.24a 5.281 0.007 ALB（g/L） 38.52 ±5.34 35.15 ±4.21a 31.64 ±3.54ab 4.383 0.005 PA（mg/L） 305.67 ±34.25 298.64 ±25.64 284.36 ±20.34ab 5.790 0.004 TLC（ ×109/L） 1.65 ±0.37 1.52 ±0.24 1.43 ±0.20a 12.361 0.000

2.2 不同营养评价方法在肝功能分级中的预测价值

经ROC 曲 线 检 验 结 果 显 示， SGA、 MNA、NRS2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 营养评价方法用于预测肝硬化腹水肝功能分级的曲线下面积分别为0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 预测价值最高。 结果见表2。

表2 不同营养评价方法评价肝硬化腹水肝功能分级ROC 曲线相关数据

3 讨论

肝硬化疾病一旦进入失代偿期后，肝对蛋白质、糖类及脂肪等物质的生物转换功能降低，机体出现消化紊乱症状，从而影响机体正常的营养摄入，使内源性蛋白减少，导致患者出现低蛋白血症［13-14］。 此外，肝硬化引发的门静脉高压会诱发腹水，进一步增加对肝功能的损伤，因此肝硬化腹水患者普遍存在不同程度的营养不良及肝功能代谢障碍［15］。 临床中用于营养不良评价的方法较多，其中以SGA、MNA、NRS 2002 方法应用最为广泛。 营养不良评价方法最初用于住院患者术后营养状况的评价，近年来已成功用于晚期肝脏患者营养状况的评定，获得医患人员的认可［16］。

肝脏是人体最大的腺体器官，在维持机体代谢稳态中起到重要作用，而肝功能的评估对肝硬化腹水患者整体病情发展趋势的评价尤为重要［17］。 目前，临床中主要采用Child-Pugh 改良肝功能分级法评估肝功能，其已广泛应用于临床肝硬化腹水患者的评价及临床研究。 本研究通过根据Child-Pugh 分级方法将肝功能腹水患者分为A 级、B 级、C 级3 组，记录不同级别患者采用不同营养评价方法检测的结果，经绘制ROC 曲线，结果显示SGA、MNA、NRS 2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 营养评价方法用于预测肝硬化腹水肝功能分级的曲线下面积分别为0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 预测价值最高，其对应灵敏度也最高。 原因可能如下:（1）TSF、AMC、ALB、PA、TLC 均为传统的营养评价方法，其中TSF、AMC 为身体测量指标，且不受肝硬化腹水及下肢水肿等因素影响，因此适用于肝脏晚期患者营养状态的评价，但人体测量学指标仅为基础指标，且受到人为检测等因素的影响，缺乏一定灵敏度［18］；ALB、PA、TLC 均为生化检测指标，需静脉取血，具有一定创伤性，检测过程较为繁琐，且易受到机体应激反应、饮食等因素的影响，导致检测灵敏度较差，且各项指标评价仅根据各自的参考值进行评价，无统一标准，导致不同指标评价得出的结论不一［19］。 （2）SGA、MNA 及NRS 2002均为综合评估法，其中SGA 于1987 年被首次提出，在预测患者术后病死率方面具有较高诊断效能，其通过8 种不同项目对患者身体状况进行综合评价，结果较为全面，且具有重复性强、简便易操作等特点。 MNA 法于1996 年提出，主要用于对机体营养状况的评估，是衡量饮食及营养干预的有效指标。NRS 2002 法主要适用于住院患者的营养评价，简单易行，易被医患人员所接受，临床推广度较大。 本研究结果亦显示SGA、MNA 及NRS 2002 法在肝硬化腹水患者肝功能分级评价中具有较高的灵敏度。SGA 法虽具有较高诊断灵敏度，但也具有一定局限性，其主要侧重于营养物质及身体组成的分析，尚未对机体内的蛋白质水平进行评价，因此临床应用过程中可在使用SGA 评价肝功能分级基础上，参照相关生化指标，以进一步提高评价准确性。 本研究结果中几种综合检测方法特异度均较低，可能与本研究样本量较少有关，有待进一步研究。