老年食管癌患者胸腔镜根治术后的预后分析

夏晓明，施仁忠，张亚锋

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，因食管上皮细胞异常增生而诱发，死亡率较高［1］。 近年来，因人们饮食习惯及生活方式的改变，食管癌发病率日益增加［2］。 由于我国人口老龄化逐渐加剧，且老年人的机体免疫力较低，故食管癌在老年人中的发病率升高，其高致死、致残率对家庭及社会造成严重影响［3］。 目前，食管癌的主要治疗方式是外科手术治疗、综合治疗、放化疗［4-5］。 手术为食管癌的首选治疗方式，效果显著［6］。 传统食管癌根治术因开胸、开腹等造成较大创伤，而胸腔镜食管癌根除术创伤小，保持了胸壁的完整，且患者恢复快［7］。 由于食管解剖位置特殊，自身无浆膜，导致食管癌根除术并发症的发生率较高［8］。 本研究对比胸腔镜食管癌根治术和传统食管癌根治术的围术期情况，并分析老年胸腔镜食管癌根治术预后生存情况及并发症的影响因素。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2012 年5 月至2017 年1 月间于上海市第六人民医院金山分院行食管癌根治术患者136 例。 其中行传统开胸食管癌根治术43 例作为开胸组，男25 例，女18 例，年龄范围60 ～77岁，年龄（67.19 ±4.38）岁。 另93 例行胸腔镜食管癌根治术的患者为胸腔镜组，男56 例，女37 例，年龄范围60 ～78 岁，年龄（66.86 ±4.90）岁。 纳入标准:所有患者经病理活检及消化道造影等检查确诊为原发性食管癌；行传统或胸腔镜食管癌根治切除术；年龄≥60 岁；临床资料完整，可随访。 排除标准:既往肿瘤病史者；有手术禁忌证者；凝血功能障碍者；术前放疗、化疗史者。 2 组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。 所有患者均知情同意。

1.2 手术方法 所有患者实施全身静脉复合麻醉。开胸组患者行传统的食管癌根治术:患者左侧卧位，于右胸部行约17 cm 切口，游离胸段食管并清扫相关部位淋巴结；患者仰卧位，于上腹部行约15 cm 切口，游离胃部并清扫相关部位淋巴结；于左侧颈部行约4 cm 切口，颈段食管段与胃底部进行吻合并清扫淋巴结。 胸腔镜组患者行胸腔镜食管癌根治术:于右胸腋前线和腋后线第4 肋间、腋中线第7 肋间、腋后线和肩胛线中点第9 肋间分别打孔，置入胸腔镜，在胸腔镜的辅助下，建立人工气胸，游离食管，切除病变部位，清扫淋巴结；于脐部上方行约1 cm 切口，建立人工气腹，置入腹腔镜，游离胃部，制作管状胃；于左胸锁乳突肌内侧行约4 cm 切口，进行胃管-食管吻合。

1.3 观察指标 比较2 组患者术中失血量、手术时间、术后住院时间、切口总长度、清扫淋巴节数量及术后6 个月内并发症的发生情况，主要包括术后出血、心肺并发症、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄、胃排空障碍、喉返神经损伤等，不包括在6 个月内死亡的患者。 本研究中纳入与食管癌术后并发症可能相关的因素主要有:患者性别、年龄、吻合部位、吸烟史、术前T 分期、术前基础疾病（心律失常、高血压、糖尿病等）、手术时间、术中出血量、体质量指数（BMI）、机械吻合处是否加手工加固、清扫淋巴结数量。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0 统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立t 检验，计数资料以百分比表示，采取χ2检验或Mann-Whitney 秩和检验，并发症的多因素分析使用Logistic 回归分析。 P ＜0. 05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌根治术患者围术期情况 胸腔镜组患者较开胸组术中失血量少、手术时间和术后住院时间短、切口总长度小（P ＜0.05）。 但2 组患者清扫淋巴节数量差异无统计学意义（P ＞0. 05）。 见表1。

表1 食管癌根除术患者围术期情况

表1 食管癌根除术患者围术期情况

组别 例数 术中失血量（ml） 手术时间（min） 术后住院时间（d） 切口总长度（cm） 清扫淋巴节数量（个）开胸组 43 397.09 ±82.52 286.13 ±68.67 17.45 ±5.54 27.94 ±5.68 10.91 ±3.09胸腔镜组 93 235.79 ±56.43 210.68 ±55.21 11.91 ±5.09 6.90 ±1.77 11.45 ±3.54 t 值 10.745 5.664 4.412 23.68 0.761 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.449

2.2 胸腔镜食管癌根治术患者并发症发生及预后情况 胸腔镜食管癌根治术患者6 个月内死亡5 例，剩余患者主要并发症为吻合口瘘11 例，术后出血4 例，心肺并发症2 例，喉返神经损伤5 例，总并发症发生率为25.0%。 93 例行胸腔镜食管癌根治术的患者2 年内生存率为52.2%。

2.3 胸腔镜食管癌根治术后并发症的相关因素单因素分析 结果发现，年龄、吻合部位、吸烟史、术前T 分期、基础疾病、手术时间、吻合处手工加固、BMI 是胸腔镜食管癌根治术后并发症发生的相关因素。 见表2。

表2 胸腔镜食管癌根治术后患者并发症的相关因素单因素分析（例）

2.4 胸腔镜食管癌根治术后并发症多因素分析 对相关变量进行Logistic 回归分析。 结果显示，胸腔镜食管癌根治术后并发症危险因素是颈部吻合、术前T 分期≥3、基础疾病、手术时间≥240 min、BMI异常（P ＜0.05），胸腔镜食管癌根治术后并发症的保护因素是手工加固缝合（P ＜0.05）。 见表3。

表3 胸腔镜食管癌根治术后患者并发症危险因素二元Logistic 回归分析结果

3 讨论

全球癌症数据估计，食管癌的发病率位于恶性肿瘤第8 位，死亡率位居第6 位［9］。 中国的食管癌病例约为全球新发病例的1/2［10］。 随着微创手术的兴起，由于其出血量少、预后相对良好［11］，故胸腔镜食管癌根治术逐渐用于食管癌的临床治疗。 由于老年人免疫力下降，以至于食管癌根治术后并发症的发生率较高。

王垂芳等［12］研究提示，胸腔镜食管癌根治术治疗老年食管癌的手术时间、术中失血量及切口总长度均较传统开胸根治术组低，临床疗效较好，并发症发生减少，有利于患者术后的恢复，复发率较低，与本研究结果相似。 说明胸腔镜食管癌根治术远期效果良好，并发症的发生较少，并进一步说明胸腔镜食管癌根治术的安全性及其在食管癌治疗中的优势。

同时，本研究通过分析胸腔镜食管癌根治术后并发症的相关因素发现，吻合部位、吸烟史、术前T 分期、基础疾病、手术时间、吻合处手工加固、BMI 是胸腔镜食管癌根治术后并发症发生的相关因素。 颈部吻合、术前T 分期≥3、基础疾病、手术时间≥240 min、BMI 异常是胸腔镜食管癌根治术并发症的危险因素。 Sarli 等［13］研究发现颈部吻合后，来自腹腔动脉的血供距离更长、阻力更大，可能是导致胸内吻合口瘘发病率显著低于颈部吻合口瘘的主要原因。 食管癌临床T 分期≥3 基本代表肿瘤已经扩散至食管纤维膜等部位，肿瘤全部切除难度较大，副损伤较多［14］。 王希文等［15］研究表明T 分期≥3 可能是喉返神经损伤、术后出血、吻合口瘘等发生的原因之一。 研究表明，BMI 异常患者术后并发症发生率高于BMI 正常者［16］。 据报道，吻合器吻合处再予以手工加固缝合，可预防术后吻合口瘘的发生，但可能造成吻合口狭窄［15］，需谨慎对待。 而本研究显示手工加固缝合是胸腔镜食管癌根治术后并发症的保护因素。