DSA下导丝引出法在困难性鼻胆管口鼻转换中的临床研究

高秀珍，陈益清，张诚，何川琦，韩丽君，尤咏梅，叶静，倪燕丽，杨玉龙

（同济大学附属东方医院 1.消化内科；2.胆石病中心；3 消化内镜中心，上海 200120）

近年来，内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nosal biliary drainage，ENBD）作为内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的关键技术之一，不仅用于治疗急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸和胆漏等疾病，也可用来预防ERCP 术后急性胆管炎和急性胰腺炎[1-5]。鼻胆管口鼻转换是指将经口腔置入的鼻胆管经鼻孔引出的过程，是实施ENBD 的关键步骤[6]。由于体位、解剖、疾病和器械等因素影响，鼻胆管口鼻转换一次成功率较低，反复的操作增加了咽喉部的刺激，给患者带来了极大的痛苦，甚至导致ENBD 的失败。本文针对困难性鼻胆管口鼻转换患者，采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下导丝引出法进行鼻胆管的口鼻转换。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月－2019年3月同济大学附属东方医院困难性鼻胆管口鼻转化的患者46 例。其中，男20 例，女26 例；年龄23 ～86 岁，平均56.9 岁。困难性鼻胆管口鼻转换的定义标准（满足任一条件即可）：尿管未能通过鼻咽腔进入口咽部；非透视下经鼻孔置入尿管≥3 次或透视下经鼻孔置入尿管≥2次，经口腔置入的导丝圈未能将鼻胆管套出；常规鼻胆管口鼻转化过程中，因呕吐反射导致鼻胆管移位或脱出。

1.2 方法

1.2.1 ENBD导丝引导下经十二指肠镜钳道置入鼻胆管至肝内胆管指定位置。见图1。

1.2.2 鼻胆管口鼻转换前的准备手术废弃的弯头斑马导丝一根（直头斑马导丝可通过卷曲和牵拉软性头端塑型为弯头导丝），用盐水纱布拭去导丝表面的胆汁后留用。

1.2.3 导丝鼻口转换移动DSA 机器的C 形臂及手术床，使X 线管球位于患者咽喉部正上方。将导丝尾部弯成4 cm×2 cm 的圆圈，在X 线监视下，左手将导丝圈插入口腔，直至接触到咽喉壁；略微松开导丝，借助导丝自身弹性使其完全占据咽部的腔道；右手将导丝头端从单侧鼻孔置入约20 cm，X 线下确定头端导丝刚性部分进入尾端导丝圈后，回拉导丝圈改变导丝头端方向，与此同时，右手向鼻腔内送入导丝，直至导丝头端可从口中滑出。见图2。

1.2.4 鼻胆管口鼻转换当导丝刚性部分滑出口外30 cm 时，经导丝头端套入鼻胆管，左手捏紧鼻胆管，并向口腔内送入鼻导管，右手同时经鼻腔向外拽导丝，经鼻腔将鼻胆管引出（图3A 和B）。当口腔外的鼻胆管襻进入口腔时，X 线监视下，缓慢向外拉鼻胆管至口咽部的鼻胆管襻，自然弹开。见图3C 和D。

1.3 观察指标

记录鼻胆管口鼻转换的总成功率、一次成功率、套取次数、操作时间、患者对刺激的反应程度及不良反应发生率为本研究的观察指标。患者对刺激的反应程度分为轻、中和重度：轻度（1 分）指患者面部反应平淡，且无躲避表现；中度（2 分）指患者面部表情痛苦，但无躲避表现；重度（3 分）指表情痛苦，且有躲避表现。不良反应包括：恶心、呕吐和黏膜出血。

图1 内镜下鼻胆管引流术Fig.1 Endoscopic nosal biliary drainage

图2 导丝鼻口转换Fig.2 Nose-to-mouth conversion of guide wire

图3 导丝辅助鼻胆管口鼻转换Fig.3 Nasobiliary duct oronasal conversion assisted by guide wire

2 结果

总成功率100.00%（46/46），一次成功率100.00%（46/46）；经鼻腔平均置入导丝（1.33±0.60）次；鼻胆管口鼻转换平均操作时间（37.72±14.04）s。刺激程度评分（1.43±0.69）分，其中，轻度刺激31 例，中度刺激10 例，重度刺激5 例。不良反应发生率15.22%（7/46），其中，恶心4 例、恶心并呕吐2 例、恶心并鼻黏膜出血1 例。

3 讨论

完整的ENBD 是经十二指肠镜置入鼻胆管，于胆管内留置鼻胆管并退出十二指肠镜，最后进行鼻胆管口鼻转换的过程。无论是传统的徒手抓取法、卵圆钳钳夹法和常用的导丝套取法，还是最新的磁铁吸引法和鼻导管取出器引出法，经鼻腔成功置入鼻导管至口咽部，是完成鼻胆管口鼻转换的关键步骤[7-9]。目前使用的鼻导管包括：尿管、胃管和带金属头软管等，大多是由聚乙烯、聚氨酯和硅胶等材质制成的软质引流管，其表面光滑、质韧、外径细，具有一定的弹性，一般情况下容易通过鼻咽部进入口咽部[6，10-11]。

临床上发现，由于麻醉方式、患者心理、咽喉部解剖、体位、鼻导管型号及材质等因素的影响，鼻导管置入过程中，患者恶心及呕吐反应较大，常出现置管困难或导管卷曲现象。如：非静脉麻醉下，患者出现紧张或恐惧心理，当鼻咽部受鼻导管刺激时，引起鼻及咽部肌肉收缩，导致置管阻力增加；鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、肥厚性鼻炎、鼻窦炎、扁桃体或腺样体肥大者，常常存在鼻腔、腭咽和舌咽狭窄，增加鼻导管进入口咽部的难度；鼻导管过细，导致其支撑力不足，遇到阻力会在鼻咽腔内卷曲；鼻导管过粗、暴力插管或咽部过度敏感，易诱发恶心呕吐，导致鼻导管在鼻咽腔内卷曲[12-13]。如果反复进出鼻导管会增加患者不适，暴力置入导管可能诱发呕吐、呛咳和鼻黏膜出血等并发症，频发的呕吐甚至会引起鼻胆管移位，导致ENBD 失败[14]。

当发生鼻导管置入困难时，可以通过嘱患者平稳呼吸，以松弛鼻咽部肌肉；改变头部体位，以增加咽喉部空间；选择合适粗细及软硬度的鼻导管；还可通过对侧鼻腔置入鼻导管等，以降低鼻导管置入的难度，减轻患者的不适感，来增加鼻胆管口鼻转换的成功率。笔者在前期研究中发现，X 线监视下，采取导丝套取尿管的方法进行鼻胆管口鼻转换，能了解鼻导管走形、进入咽喉的深度以及是否进入导丝环内等情况，进而降低操作难度，减轻患者不适[15]。本组46 例患者在采取上述方法均失败的情况下，笔者选择DSA 下导丝引出法，成功完成了所有患者鼻胆管的口鼻转换，减轻了患者不适，缩短了鼻胆管口鼻转换的时间，避免了再次因频发呕吐所致的鼻胆管移位发生。

与尿管相比，斑马导丝更细，头端为弯曲软性材质，体部为刚性材质，更容易通过狭窄鼻咽腔进入口咽部，而且弯曲的导丝头端对鼻咽黏膜的损伤更小。但导丝刚性的体部不能折叠，且弯曲难度亦较大，不像尿管可以被导丝环牵拉成角后拖出，并且导丝表面光滑，使用自制的圈套器难以锁住[14-15]。为了让导丝顺利通过口咽部并从口腔引出，本文的做法是：当鼻腔中导丝的刚性部分进入导丝环之后，回拉口腔中的导丝环，改变咽喉部导丝环中导丝的方向，同时往鼻腔内不断置入导丝，导丝头端即可经口腔轻松滑出。一旦完成导丝的鼻口转换，即可在导丝引导下轻松置入尿管，再通过尿管引出鼻胆管。由于鼻胆管比尿管等鼻导管更细，能更好地通过鼻咽部狭窄处。与此同时，为了节约成本、简化操作流程，笔者放弃使用鼻导管，直接将鼻导管套在导丝上，将鼻胆管引出。

本研究采取DSA 下导丝引出法进行鼻胆管口鼻转换，虽然获得了100.00%的一次成功率，但仍需注意以下几点，以防止操作失败：①外露在口腔外的刚性导丝需超过30 cm；②往口腔内送鼻胆管的同时，需捏紧鼻胆管，使鼻胆管内壁与导丝贴合紧密，防止导丝从引流管内弹出；③从鼻腔内外拉导丝时，应保持导丝与引流管同步移动，防止导丝从鼻胆管内脱出。

综上所述，ENBD 过程中采取DSA 下导丝引出法，可轻松完成鼻胆管的口鼻转换，与常规方法相比，该方法操作简单、一次性成功率高、不适反应较小。虽然增加了患者暴露于X 线的风险，但新型X 线机射线量相对较低，可作为困难性鼻胆管口鼻转换的重要补充方法。