个体化疼痛管理方案对下肢动脉硬化闭塞症伴疼痛患者的干预效果

齐加新，张振美 山东第一医科大学附属省立医院，济南250021

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是指由于下肢动脉血管内壁出现的粥样硬化斑块引起动脉狭窄或闭塞，导致下肢供血不足[1]，主要临床表现为下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行，甚至出现足部溃疡或坏疽[2]。其中，疼痛是ASO主要临床症状之一，在病情发展的不同阶段，疼痛表现出不同的类型，如间歇性跛行、静息痛等[3]。疼痛不仅引起患者躯体不适，更加重了患者的焦虑情绪，严重影响患者生活质量。因此，有效管理ASO患者的疼痛症状并缓解其焦虑状态是医护人员需要关注的重要课题。目前对于ASO患者的疼痛干预方案主要从西医和中西护理两个方面展开[4～7]，但大多数干预方案多以一种方法为主，对于患者疾病的不同阶段、不同特点的疼痛，缺乏针对性、个体化、综合性的管理方案[8～10]。为此，本研究以中西医护理与心理护理相结合的疼痛管理模式为切入点，采用个体化、综合性疼痛管理方案对下肢ASO患者进行疼痛管理，为患者的疼痛护理及干预方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7月～2019年6月于本院血管外科住院的下肢ASO患者108例。纳入标准：符合下肢ASO诊断标准[11]并伴有疼痛症状；年龄16～80岁；患者或家属知情同意，自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：中途退出研究者；有严重不良反应、并发症及特殊生理变化，难以继续治疗者；严重并发症、精神疾病或听力、语言表达障碍者。按随机数字表法分为观察组、对照组各54例，剔除中途放弃治疗的患者10例，最后98例患者(观察组46例、对照组52例)完成本研究。观察组男35例、女11例，年龄(45.61±5.34)岁；对照组男43例、女9例，年龄(47.26±4.82)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 疼痛管理方法 对照组采用传统疼痛护理方法，住院期间患者主诉疼痛时通知医生，根据医嘱对症处理，并遵医嘱进行疼痛评估与护理。观察组入院疼痛评估24 h后用自制的患肢保护套(由触感舒适、透气性良好的两层棉布缝制而成，夹层为棉花，可根据要求调整棉花厚度)给予患肢保暖，防止足部受到寒冷刺激，避免动脉痉挛，有效减轻疼痛，严禁患足热敷。患者足部疼痛时，取坐位保持患肢下垂位，以借助重力作用增加动脉供血，减轻局部缺血性疼痛。患者坐于相邻两病床间的轮椅上，将两侧床档拉起，放置餐桌，供患者俯卧使用，待疼痛缓解后再取平卧位或坐位，以上每2 h与平卧10～20 min交替进行，以减轻患足疼痛，且可预防皮肤压力伤。对有动脉缺血性溃疡的患者采用自制消炎液(药物组成：黄连30 g、黄柏15 g、丹参30 g、苦参30 g、丹皮12 g、防风12 g、白芷15 g、马钱子30 g，将上述药物浸泡在2 000 mL 75%乙醇中，72 h后通过渗漏法提取药液)局部持续湿敷，达到消炎利湿，活血化瘀，缓解疼痛的作用。对有静息痛且可行手术、介入治疗的患者，为避免剧烈疼痛而诱发急性心肌梗死或脑卒中，打破传统的三级镇痛原则，采用降阶镇痛方案，直接使用吗啡，以达到快速有效镇痛的目的。对无手术、介入治疗指征的慢性疼痛患者，为降低药物不良反应，采用传统的升阶镇痛，教会患者自我疼痛评估，根据疼痛评分，选择镇痛药物。疼痛评估采用随时评估与固定时间评估相结合方式，患者自诉疼痛时即评估，固定评估时间分别为镇痛措施实施后30、60、120 min。针对中重度疼痛的患者，采用渐进式放松疗法缓解疼痛。

1.3 观察指标与方法 ①分别于入院当天(护理前)、实施个体化疼痛管理1周后(护理后)采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组疼痛程度，分值越高，疼痛越严重。并于护理前后统计两组24 h疼痛发作频率、24 h疼痛持续时间。②护理后用自制疼痛管理模式满意度调查量表对两组护理满意度进行调查，该量表包括病房环境、护理技术、沟通交流等共计20小项，每项得分为1～5分，满分100分。得分>95分为非常满意、85～94分为满意，70～84分为一般，70分以下为不满意。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。③护理前后采用焦虑自评量表(SAS)评估两组的焦虑程度，分值越高，焦虑程度越严重。

2 结果

2.1 两组护理前后VAS、疼痛发作频率及疼痛持续时间比较 护理前两组VAS、疼痛发作频率及疼痛持续时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；护理后两组VAS、疼痛发作频率及疼痛持续时间均低于护理前(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组护理前后VAS、疼痛发作频率及疼痛持续时间比较

注：与对照组护理后比较，*P<0.05。

2.2 两组护理后满意度调查比较 护理后观察组非常满意34例、满意8例、一般4例、不满意0例，满意度为91.30%(42/46)；对照组非常满意26例、满意15例、一般7例、不满意4例，满意度为78.85%(41/52)。观察组满意度高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组护理前后SAS评分比较 观察组护理前后SAS评分分别为(68.48±10.82)、(28.56±5.58)分；对照组护理前后SAS评分分别为(62.97±12.41)、(39.15±7.93)分。护理前两组SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后两组SAS评分均低于护理前(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

下肢ASO病理生理基础是由于下肢动脉血管内粥样硬化斑块引起动脉狭窄或闭塞所导致的下肢供血不足[12,13]。肢体发凉、麻木、疼痛是ASO患者的主要症状，症状随缺血程度逐渐递增。部分患者受自身条件及医疗水平的限制，在疾病发展初期未得到相应治疗。下肢动脉长期血液供应不足，导致肢体远端缺血，毛发脱失，肌肉萎缩，局部破溃，伴随慢性疼痛，严重影响患者生活；疼痛得不到控制，会进一步影响患者的社会心理环境和生活质量等[14,15]。目前疼痛管理对ASO患者的重要性已被证实，选择恰当有效的疼痛管理方法，对于缓解患者疼痛症状，改善患者的焦虑情绪状态至关重要。

对于缓解ASO引起的疼痛，手术和介入治疗是最为直接有效的办法，但在疾病初期，患者备术阶段及术后缺血再灌注早期，特别是对于病程长，病变范围广，病情复杂，无法通过手术来缓解疼痛的患者，镇痛显得尤为重要。虽然已有部分研究开始关注ASO患者的疼痛治疗与管理问题，但方法较为单一，一般仅采用化学药物阶梯治疗或纯中医药治疗[16～19]。笔者从中西医角度出发，自制患肢保暖工具和外敷消炎液，并针对疼痛病因给予对因护理，打破传统的三级镇痛方案，且结合心理干预，目前在该领域尚属空白。ASO患者疾病早期肢体发凉，部分患者会采用烫脚、用热水袋及电热毯的方法来提高肢体温度缓解疼痛。在肢体缺血的情况下，患者感觉也受到了影响，对于外界的温度感觉迟钝，因此烫伤事件时有发生。患者肢体缺血引起的疼痛并不严重，但由于肢体烫伤出现肢体皮肤破溃、坏疽、肌腱外露明显加重疼痛。因此，对入院患者，我们首先进行宣教，从根本上改变患者的思维，对于肢体发凉采取的措施是肢体保暖。只要保持皮肤完整，即使不能手术治疗，应用止疼药物结合其他护理措施，患者也可度过急性期，明显改善生活质量。我们推荐采用患肢保护套保暖。该保护套由触感舒适、透气性良好的两层棉布，夹层为棉花缝制而成。保护套透气是关键，不然会气味加重并且滋生细菌，且棉布可吸收部分水分。保护套要包含整个脚面及小腿，并且要宽松、易穿戴。自制消炎液是国医大师尚德俊教授的经验方，本方以清热解毒、利湿、活血散结、消肿止痛为治疗原则。方中黄柏具有清热解毒利湿之功效。现代药理学研究黄柏含有小檗碱，可增强局部白细胞的吞噬功能，具有广谱抗菌，抗病原微生物的作用。马钱子具有清热利湿，活血散痕，解毒消肿，通络止痛之功效。黄连可清热燥湿，泻火解毒；丹参具有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈之功效；苦参入药可清热利湿，抗菌消炎。丹皮可清热凉血、活血化瘀；ASO由于疼痛刺激血管持续痉挛，防风则可胜湿止痛，止痉解表；白芷可祛病除湿、排脓生肌、活血止痛等。75%乙醇能增加毛细血管的抵抗力，维护毛细血管的通透性，增加药物的渗入。由于药物直接与病变部位接触，可以加快其吸收利用。经个体化疼痛管理方案干预后，观察组患者疼痛症状有效缓解，焦虑状态明显改善，镇痛满意度提高。

综上所述，个体化疼痛管理方案可更好地指导ASO患者的规范化疼痛治疗与管理，为积极开展无痛治疗提供更为广阔的思路和科学的管理方案。此外，本研究中自制的患肢保护套及中药消炎液在经过严谨的科学验证后可进一步推广应用。