儿童肾移植术后早期可逆性后部白质脑病综合征1 例

赵凯，蔡金贞（天津市第一中心医院移植外科，天津市器官移植临床医学研究中心， 天津 300192）

可逆性后部白质脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome， PRES） 最早是由 Hinchey 等［1］于1996 年在合并肾功能不全、高血压或应用免疫抑制剂的患者中，根据临床表现和放射影像学结果阐述的一组包括头痛、瘫痪、意识状态改变、视物模糊、视野缺失和癫痫发作等表现的临床综合征，头部影像学检查提示主要发生在大脑后部顶枕叶的脑白质水肿性病变且具有可逆性。 儿童肾移植术后PRES 呈散发报道，文献报道发生率约为1%～6%［2］。现对近年1 例本院行儿童肾移植术后并发PRES 患者的临床表现、头部影像学特点、实验室检查、诊断和治疗等做回顾性分析。

1 病历资料

患者男性，年龄12 岁。主因“少尿伴血肌酐升高5 年”入院。入院诊断：慢性肾功能衰竭、尿毒 症期，肾性贫血，膀胱造瘘术后尿道瓣膜病。既往 无高血压病史。术前血肌酐： 952 μmol/L，尿素氮：35 mmol/L，评估无手术禁忌证，行同种异体肾移植术，手术过程顺利，术后早期移植肾功能恢复顺利，术后第4 天血肌酐：112.8 μmol/L，尿素氮：19.1 mmol/L，患者神志清，生命体征稳定。应用他克莫司（1 mg，Q 12 h）、吗替麦考酚酯（250 mg，Q 12 h）、甲泼尼龙（250 mg，Qd 3 d）序贯给予醋酸泼尼松（10 mg，Qd）抗排斥反应治疗。术后第5 天，患者因“突发神志不清、全身抽搐伴氧合下降”转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）， 转入时患者中度昏迷，全身抽搐，给予地西泮片10 mg 静注后抽搐停止。心电监护，心率：131 次/分， 血压：155/100 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），呼吸： 10 次/分，氧合：80%。查体：昏迷，双侧瞳孔散大，直径约6 mm，对光反射阴性。颈软，呼吸弱，四肢肌力0 级，双侧巴氏征阴性。给予气管插管机械通气支持、丙戊酸钠抗癫痫、甘油果糖脱水降颅压、乌拉地尔控制血压、呋塞米减轻容量负荷、抗排斥反应、维持循环内环境稳定等综合治疗，行头CT 提示脑水肿。考虑不除外与免疫抑制剂药物毒性相关，停用他克莫司，切换为环孢素抗排斥反应治疗。化验检查提示，血肌酐：93 μmol/L， 尿素氮：14 mmol/L，血渗透压：301 mmol/L，血钠： 142 mmol/L，白细胞计数：5.47×109/L，降钙素原＜ 0.5 ng/ml，BNP：16362 pg/ml，经积极救治12 h 后患者生命体征稳定，心电监护，心率：101 次/分，血压：115/72 mmHg，呼吸：15 次/分，氧合：100%。查体： 神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射阳性。癫痫发作停止，颈软，自主呼吸功能恢复，给予拔出气管插管。四肢肌力V 级，双侧巴氏征阴性。患者病情恢复顺利，术后第8 天查头部MRI 提示：双侧半卵圆中心、双侧额、顶、枕叶多发高信号影，考虑PRES （图1）。此后患者病情平稳，无意识障碍及癫痫发作，血压稳定，移植肾功能恢复良好，肌酐恢复正常，尿量稳定在2 000 ml/d 左右。术后第22 天复查头部MRI 提示未见异常信号影 （图2）。术后23 d 患者痊愈出院。本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审 批（2018N143KY）。

2 讨 论

PRES 是一种儿童肾移植术后少见的神经系统并发症。多数研究认为其预后良好，仅少数患者可因严重颅内病变导致严重神经功能障碍甚至死亡。

儿童肾移植术后PRES 通常发生在术后早期，临床表现多种多样，轻者仅表现为头痛、嗜睡、视物模糊、视野缺损、轻度意识状态改变等，病情严重者可发生瘫痪、癫痫大发作、癫痫持续状态甚至昏迷［3］。引起儿童肾移植术后PRES 发生的危险因素包括：高血压、免疫抑制剂、移植肾功能不良、肾脏原发疾病、脓毒症、严重电解质紊乱 等［4］。PRES 的发病机制尚未完全明确，目前观点认为与脑血流自身调节功能受损、脑血管内皮细胞功能障碍引发的血管源性脑水肿，药物相关的神经损伤，局部脑血管收缩导致的细胞毒性脑水肿，颅内高灌注等因素有关［5］。正常情况下人体可以通过脑血流的自身调节功能维持脑灌注压和脑血流量稳定，当血压急剧升高超过脑血流自身调节功能的极限时，发生血脑屏障破坏、脑灌注压升高导致液体外渗进入脑组织造成脑水肿发生PRES。

PRES 影像学典型表现为双侧大脑后部、顶枕部脑白质水肿（可能与脑后部循环缺乏肾上腺素能神经支配相关），但也会累及额叶、颞叶、颈髓、小脑和脑干。病变也不仅限于脑白质，基底节区和脑皮质受累也很常见。发病通常由免疫抑制剂、高血压、液体负荷过重等多种因素叠加而诱发［6-7］， 治疗上应早期识别，尽早行影像学检查明确诊断。及时停用或更换免疫抑制剂，给予控制血压、终止癫痫发作、保证氧合、维持水电解质、酸碱平衡等综合治疗。本病多数患者预后良好，临床症状、 体征和神经影像学改变通常在几天或几周内完全缓解。少数患者可因严重脑水肿、脑出血引发严重神经功能障碍甚至死亡［8］。

本例儿童肾移植术后早期发生癫痫、昏迷， 头部CT 提示脑水肿，及时诊断为PRES。考虑免疫抑制剂、容量负荷、高血压等因素是导致PRES的诱因。治疗方面及时停用他克莫司，切换为环孢素抗排斥反应治疗并积极去除高血压、容量负荷过重等因素，予以维持循环、呼吸、内环境稳定等对症支持治疗，患者临床症状完全缓解最终痊愈出院。

总之，儿童肾移植术后患者出现头痛、视觉、意识 改变、癫痫、昏迷等临床表现时，需要考虑本病的诊断。尽早完善神经影像学检查，及时停用或切换免疫抑制剂，积极对症支持治疗是本病治疗的关键。