重视尸体供体的供肾评估与修复

2020-06-09 09:26薛武军西安交通大学器官移植研究所西安交通大学第一附属医院肾脏病医院陕西西安710061
实用器官移植电子杂志 2020年2期
关键词:肾动脉供体肌酐

薛武军(西安交通大学器官移植研究所,西安交通大学第一附属医院肾脏病医院, 陕西 西安 710061)

供肾的质量是决定肾移植术后效果最重要的因素之一。因此,移植医师需在器官获取前尽可能做好供肾质量的评估。目前有一系列预测和评估供肾质量的工具及方法,可以帮助移植医师评估尸体供体(deceased donation,DD)供肾是否适宜用于肾移植。如供肾危险因素评分、移植前供肾穿刺活检、机械灌注参数、供肾分子标志物和分子诊断工具、供肾活力评估等方法[1]。在供体的临床治疗过程中,许多因素都能够导致供肾损伤,从而影响肾移植术后临床效果。因此,进行供肾评估与供肾修复具有十分重要的意义。

1 生化肾功能评估

临床血生化肾功能检测的主要项目包含血肌酐 (或者肾小球滤过率)、尿素氮和血糖等,是反映肾功能情况的主要指标。特别是要详细了解供体发病前的血肌酐水平,这反映供体肾脏功能的基础状态,如发病前的血肌酐正常、结合尿蛋白阴性和影像学检查无异常,这时基本可以确定供肾不存在基础病变。但在供体的救治和维护过程中,经常出现急性肾损伤甚至出现急性肾功能不全。此时需要详细甄别供体血肌酐升高的原因。如果结合患者的原发疾病和具体医疗过程,认为血肌酐升高由肾脏不可逆性损伤导致,就需要慎重考虑是否使用该肾脏。如果是由急性肾小管坏死等可逆性损伤导致,仍可以考虑使用[2]。

2 供肾外观评估

供肾获取后,要对供肾外观进行仔细检查。 供肾外观可以大致评估供肾质量。从外观判断供肾质量较好的标准包括:① 供肾灌注后表面光滑颜色苍白;② 无整体或局部红色斑块样微血栓形成;③ 外形形态饱满,边缘较锐利,无明显肿胀, 肾脏包膜完整;④ 局部无黏连及梗死等病变; ⑤ 供肾有弹性,无僵硬感;⑥ 血管条件较好, 无内膜损伤、脱落及钙化斑块等[1]。

3 供肾缺血时间

3.1 热缺血时间:供肾的热缺血时间与肾移植术后效果密切相关,无论是原发性移植物无功能(primary graft nonfunction,PNF)、移植物功能延迟恢复(delayed graft function,DGF),还是移植肾失功都与供肾热缺血时间延长相关,因此过长的热缺血时间是作为供肾的禁忌。目前国内外对DD 供体的热缺血时间有以下几种标准:① 心脏死亡缺血时间:从心跳停止到开始冷灌注的时间, 心脏死亡热缺血时间一般应<15 min[3-5]。② 濒死期热缺血时间:从撤除呼吸机及心脏支持至开始冷灌注的时间一般应<1 h[6-12]。③ 功能性热缺血时间:从动脉收缩压<50 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)或者血氧饱和度<80%到开始冷灌注的时间,一般应<30 min[13-14]。功能性热缺血时间的引入可能会对DD 供体的选择更合理[15]。

3.2 冷缺血时间:供肾冷缺血时间与DGF 密切相关,同时也是导致急性排斥反应的独立危险因素。因此,应尽可能采取一切措施去缩短冷缺血时间。欧洲肾脏最佳实践指南推荐,由于DCD 供肾热缺血时间更长并且发生DGF 可能性更高,冷缺血时间更应该尽量缩短,建议对受控下心脏死亡供肾(马 氏Ⅲ型)冷缺血时间控制在12 h 内;对于长时间的冷缺血时间,如大于36 h,由于其很高的DGF及急性排斥风险,除非在特殊情况及充分考虑风险和受益的情况下,一般不主张使用[1,16]。建议: ① 冷缺血时间越短越好。② 对于DCD 供肾,推荐 冷缺血时间<12 h。③ 对于是否使用冷缺血时间>36 h 的供肾,建议根据具体个例情况判断。④ 推荐来源于脑死亡供肾冷缺血时间<24 h[1]。

4 术前供肾病理活组织检查(零点穿刺)

DD 供肾移植前供肾穿刺活检对评估供肾质量、发现供肾潜在病变和急性损伤及与移植后病理对照等有重要价值。供肾损伤一般分为基础病变、缺血、缺氧损伤以及炎症损伤等。供体发病前的生化肾功能指标能反映基础病变,获取前的生化肾功能可以反映供体治疗维护过程中的缺血、缺氧和炎症损伤等,但完全不能代表死亡后冷热缺血损伤,而术前病理活检则可反映上述损伤。术前病理活检组织检查可直观地了解肾小球硬化、肾血管狭窄、肾小管萎缩和间质性纤维化等形态学改变,从而预测术后肾功能和存活率[17]。

参考以下Remuzzi 供肾活检组织病理学评分标准评估供肾穿刺病理的质量,从而决定供肾是否采用及决定单肾还是双肾移植[13](表1)。

最后得分为各指标得分的和:① 0 ~3 分,轻度,可行单肾移植;② 4 ~6 分,中度,需行双肾移植;③ 7 ~12 分,重度,不应移植。

总之,供肾的组织病理学评估是临床综合评估中非常重要的一部分,是对临床评估的有效补充和完善,但由于供肾病变的多样性和病理活检诊断的局限性,组织病理学评估不能作为供肾取舍的唯一依据[18],必须与临床各项评估方法密切结合以做到综合评估。

5 应用Lifeport 肾转运器参数判断供肾质量

目前,很多移植中心开始采用Lifeport 机器灌注的方法对移植肾进行保存,其灌注参数与术后肾功能和存活率有关。低温机械灌注具有评估肾脏质量[19]、清除残存血栓、降低灌注阻力、改善肾脏微循环、保护肾脏、减少DGF 发生的作用[20],适用于DD 供肾的体外灌注和保存。

肾脏移植的标准:RI <0.40 mmHg/(ml·min),流量>70 ml/min。RI 在0.4 ~0.5 mmHg/(ml·min),则须根据临床资料进行综合判断是否可以应用。RI >0.5 mmHg/(ml·min)的供肾一般予以弃用。

灌注时间:当RI <0.30 mmHg /(ml·min),流 量>100 ml/min,灌 注 时 间2 ~3 h;RI > 0.35 mmHg/(ml·min),流量<100 ml/min,灌注时间适当延长,但最长不超过8 h[21]。灌注压力:应用Lifeport 单纯保存时应采用低灌注压力(25 ~30 mmHg)。

Lifeport 肾转运器应用注意事项:① 机器灌注对判断供肾质量有一定的应用价值,但不是唯一指标;② 应用Lifeport 前,获取肾脏应充分灌注,并清除肾周脂肪等多余组织,减少供者血细胞和脂肪等组织细胞在Lifeport 中的循环运转;③ 注意保持肾动脉与灌注管连接牢实、结扎肾动脉细小分支残端、修补获取时肾动脉的损伤,确保灌注液无渗漏;④ 注意Lifepor 运行过程中动脉的折叠、扭转;⑤ Lifeport 工作时动态观察调整,根据RI和流量调整灌注压力,开始灌注压力为35 mmH2O (1 mmH2O =0.098 kPa),最高不超过40 mmH2O,流量 维持80 ~130 ml/min,最高不超过150 ml/min;⑥ 如 果半小时内阻力指数下降至0.35 mmHg/(ml·min)以下,则提示供肾质量良好[21];⑦ 对DCD 供肾有一定的保护作用,但对DBD 供肾作用如何有待研究;⑧ 灌注的阻力指数应该结合供体的临床进行综合判断,决定供肾是否可以利用。

6 供肾的修复

6.1 供肾多支血管的处理:供肾多支动脉或取肾时损伤动脉应作成形手术。① 双支肾动脉其口径相似时,可行侧侧吻合术。② 较小一支动脉可与肾主动脉主干做端侧吻合,尽可能避免结扎动脉。③ 供肾4/5 血运良好,极支动脉或下极副肾动脉对输尿管血运无影响,直径在1 mm 以下时,可考虑结扎[22]。否则,尽量重建或与腹壁下动脉吻合。供肾多支静脉较少见。解剖学上在肾实质内静脉之间有丰富的交通循环,故此主干静脉较粗,可以结扎其余较细小的静脉属支。

6.2 供肾异常情况处理和修复:器官获取前需完善双肾及输尿管超声检查,明确有无肿瘤、囊肿、结石等异常,从而协助判断供肾是否可用,以及需做什么处理。很多供肾术前无相关超声检查等影像学资料,修肾过程中如果发现供肾有以上情况,需综合判断供肾是否可用。

表1 Remuzzi 供肾活检组织病理学评分标准(半定量法)

对于较大单纯囊肿,肾实质受压,估计能满足受体肾脏功能需要,可行供肾囊肿去顶术后移植。肾盂结石和输尿管单个结石致输尿管扩张等病理情况,只要处理恰当,如体外取石成功,可不影响作为供肾。

6.3 改善供肾灌注功能措施:Lifeport 低温机器灌注可清除残存血栓、降低灌注阻力、改善肾脏微循环等作用[20]。对需要长时间运输、高龄、高血压和糖尿病史、有心肺复苏和低血压过程、肾功能损害、缺血时间长等边缘供肾,以及获取过程中灌注不良等具有DGF 高危因素的供肾尤其适用[18,23]。

当获取过程中灌注不良,怀疑供肾存在微血栓可能以及Lifeport 灌注供肾阻力指数偏高时,可以加入改善血管顺应性、溶栓的药物。建议Lifeport 灌注2 h 后,阻力指数>0.40 mmHg/(ml·min), 在灌注通路中加入维拉帕米10 mg、罂粟碱10 mg、 酚妥拉明5 mg 或尿激酶25 ~50 万单位,可降低阻力指数,增加灌注流量,改善供肾功能[20]。

总之,规范DD 供肾评估、优化供肾保存修复策略,不仅将有助于临床医师在合理选择供体上有章可循,而且也将有利于DD 肾移植供肾的长期存活,降低急性肾移植排斥反应和DGF 的发生率,具有重要的理论和临床实践意义。

猜你喜欢
肾动脉供体肌酐
肾动脉供血形式与DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术后肾萎缩的关系探讨
血压“飙升”或因肾动脉狭窄
彩色多普勒超声与磁共振血管造影对肾动脉狭窄的诊断价值比较
血压“飙升”竟是肾出了问题
肝移植术后感染的供体相关性危险因素分析
肌酐升高就是慢性肾衰吗
我国活体器官移植供体的民法保护
血肌酐升高非小事,你的肾可能已“坏了一半”
公民逝世后器官捐献供体的观察及护理体会
尿蛋白正常了肌酐为何还是高