胆囊结石致胆囊十二指肠瘘一例

王 骏 庞永奎 罗天航

1 临床资料患者男，70岁，因“体格检查发现胆囊结石3年，上腹部饱胀不适1年余”至苏州市吴江区第五人民医院就诊，收入院。患者3年前在外院行腹部超声检查发现胆囊结石，无腹痛，未予处理。近1年来，患者频感上腹部饱胀不适，伴有隐痛。入院体格检查：患者神志清，全身皮肤、巩膜无黄染；腹部平坦，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，不伴肌紧张；肝、脾肋下未及，墨菲征阴性；肝、肾区无叩击痛；肠鸣音正常。实验室检查：白细胞计数4.74 ×109/L，中性粒细胞0.74，血红蛋白159 g/L；总胆红素21.7 μmol/L，直接胆红素5.9 μmol/L，白蛋白48.5 g/L，ALT 25.3 U/L，AST 21.2 U/L，γ-谷氨酰转肽酶13.1 U/L；血生化、凝血功能指标和肿瘤指标物均无异常。腹部彩色多普勒超声检查提示：慢性胆囊炎合并胆囊结石(充满型)。上中腹部CT增强扫描示：胆囊萎缩，胆囊结石，胆囊内积气，肝内外胆管未见明显扩张(图1)。初步诊断为慢性结石性胆囊炎伴胆囊萎缩，于入院后第2天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊明显萎缩，内充满结石，与肝脏、十二指肠和周围组织粘连紧密，胆囊壶腹部与十二指肠球部形成内瘘可能，腹腔镜下无法顺利分离，立即中转开腹手术。采用顺逆结合的方式自浆膜下剥离胆囊底和胆囊体部，胆囊壶腹部与十二指肠粘连紧密而无法辨清界限，遂自底部剖开胆囊，取出数枚结石；与十二指肠粘连处胆囊内侧壁的黏膜面可见直径约1.0 cm瘘口，有金黄色胆汁溢出。术中明确诊断为胆囊十二指肠瘘后，钝性分离胆囊三角，辨清三管关系后离断胆囊管；因瘘管较短，故在瘘管上方切除胆囊，留部分胆囊壁用于十二指肠瘘口修补，以1号丝线间断纵向全程缝合瘘口，作荷包包埋，于十二指肠瘘口下端留置鼻胃管，检查无出血和胆漏后缝合切口。手术顺利，术后常规给予抗感染、抑酸治疗，给予奥曲肽皮下注射3 d抑制胰酶分泌。术后病理提示：慢性胆囊炎急性发作，混合性结石。术后11 d患者出院，门诊随访至今，无肠漏、胆漏等并发症发生。

图1 患者腹部CT增强扫描图像

2 讨 论胆囊十二指肠瘘是在胆囊与十二指肠之间自发形成的病理性通道，主要发生于胆囊底部与十二指肠第一段之间[1],是胆石症的少见严重并发症，占所有胆内瘘的70%～90%[2]。由于外科医师对该疾病的认识不足，常将其误诊为胆石症。以下对胆囊十二指肠瘘的病因、临床诊断和治疗等方面进行归纳总结。

2.1 病因 胆囊十二指肠瘘的形成原因包括胆囊结石、胆囊癌、外伤、十二指肠溃疡等，以慢性胆囊结石伴胆囊炎最为多见[3]。主要是因为胆囊的病症长期存在，未得到有效诊治所致。胆囊结石形成后阻塞于胆囊颈部，胆汁引流不畅，引起胆囊反复水肿、感染，致使胆囊与十二指肠之间紧密粘连；此外，结石对胆囊壁的压迫摩擦刺激，致使胆囊壁血运障碍，胆囊发生坏疽穿孔，因胆囊与十二指肠紧邻，累及肠管后引起十二指肠穿孔，两者间因为粘连纤维素作用，连接成通道，形成瘘管。

2.2 临床诊断 胆囊十二指肠瘘的临床表现无特异性，术前确诊有一定难度，多数患者因出现胆石症的症状就诊，少数患者因出现结石导致的并发症(如肠梗阻等)就诊。术前无法明确诊断，不仅增加了手术难度，更易引起术后严重并发症发生。因此，胆囊十二指肠瘘的术前诊断尤为重要。出现以下情况时应考虑是否存在胆囊十二指肠内瘘[4]：①老年患者，有反复慢性胆囊炎或消化道溃疡发作史；②萎缩性胆囊炎；③腹部超声或CT检查提示，胆囊积气或肝内外胆管积气；④胃镜检查发现十二指肠溃疡较深，并伴有反复出血。腹部超声、CT、胃镜检查的结果具有特异性，有助于胆囊十二指肠瘘的诊断。本例患者符合前3种情况，应考虑内瘘可能，但因缺乏对该病的认识，术前未考虑胆囊十二指肠瘘，导致术中风险增大，值得反思。有学者对此类患者行ERCP检查，可发现十二指肠与胆囊间有异常通道，或是十二指肠降部存在异常开口伴胆汁溢出[5]；提示ERCP检查有助于术前明确诊断，但因其操作的复杂性和可能导致严重的并发症，目前尚未能在基层医院普及。

2.3 治疗 胆囊十二指肠瘘的自愈率极低，可发生严重并发症，应尽早行手术治疗。胆囊十二指肠瘘多为高龄患者，病史较长，一般情况较差，常合并水电解质紊乱、肝功能异常、低蛋白血症等。手术选择择期手术，做好充分的术前准备，预防感染，纠正电解质紊乱，有利于患者术后康复。手术的原则为切除胆囊，清除结石，切断瘘管，修补十二指肠瘘口，放置引流[6]。手术方式：①胆囊切除术+十二指肠瘘修补术，若十二指肠瘘口直径≤1.0 cm，切断瘘管后可采用该术式；若瘘管较短，分离粘连困难，可保留部分胆囊壁用于修补十二指肠瘘口。在解剖不清时，可以切开胆囊，手指进胆囊探查，协助进行粘连分解，切勿损伤十二指肠。②胆囊切除术+十二指肠瘘修补术+十二指肠造瘘术，若十二指肠瘘口直径≥1.5 cm，行直接修补后发生肠漏的可能性大，需行预防性造瘘，术后2个月经造影证实安全后拔除造瘘管。③胆囊切除术+毕Ⅱ式胃大部切除术，若十二指肠瘘口直径≥2.0 cm，十二指肠狭窄，为避免术后发生肠漏和(或)肠梗阻，需行毕Ⅱ式胃大部切除术；④胆囊切除术+十二指肠空肠Roux-Y吻合术。如果瘘口周围组织充血、水肿明显，则需行十二指肠空肠Roux-Y吻合术。

综上所述，胆囊十二指肠瘘的临床表现缺乏特异性，术前明确诊断有一定难度，多于手术中发现。术前仔细询问病史，腹部超声、CT、胃镜检查有助于术前诊断。目前已有大型医疗中心应用腹腔镜处理胆囊十二指肠瘘[2]，但术中易损伤周围组织，术后肠漏、胆漏发生率较高。因此，对于刚从事腹腔镜手术的医师和基层医院的医师，在患者明确诊断后应尽早转行开腹手术。