左肩巨大软骨肉瘤患者行左侧肩胛骨病损切除术的围术期管理和多学科团队协作诊疗一例

陈 霞 王兆民 方 斌 李金宝

1 病例资料患者男，40岁。因“左侧肩胛骨肿瘤术后8年余复发”，于2019年3月21日入院。患者于2011年因左侧肩胛肿瘤于外院行“左侧肩胛骨肿瘤切除术”，术后病理提示“软骨肉瘤”。患者术后恢复可。3年前患者于外院复查，发现左侧肩胛骨肿瘤复发，至当地多家医院就诊，均被告知手术风险太大拒绝手术。患者自觉肿瘤明显增大，肩部活动受限，左肘部和左手无麻木与活动受限，为进一步治疗至上海市第一人民医院就诊，以“左侧肩胛骨肿瘤术后”收住骨肿瘤科。

患者否认高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病等慢性病史。入院时体重90 kg，身高169 cm。血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率71次/min，呼吸15次/min。专科检查：左侧肩部巨大肿瘤，约40 cm×50 cm，局部皮温不高，可见表面血管曲张，肿瘤质地部分为囊性、部分质硬，左肩部活动受限，左臂外展与屈曲受限，左肘与左手活动尚可，左上臂肱动脉搏动可及，手背稍感麻木，左肩部偶有疼痛不适。无发热、咳嗽，无感染症状。见图1。

实验室检查： 血IL-6为31.15 pg/mL(正常值0～7 pg/mL)；ESR为65.00 mm/1 h；血CRP为54.0 mg/L；血细胞分析(五分类)，白细胞计数4.83×109/L，中性粒细胞比例0.688，红细胞计数5.10×1012/L，血红蛋白(Hb)142 g/L，血细胞比容(Hct)44.2%，血小板(PLT)计数296.00×109/L，PT 11.4 s，APTT 30 s。心电图：窦性心动过速，心率106次/min。肺功能检查：正常通气功能。肩胛骨CT增强+肩关节MRI增强(左)：左肩部为中心巨大软组织肿块伴多发钙化， 左肩胛骨破坏， 考虑软骨肉瘤可能，建议结合临床。胸部CT扫描：左肩关节和肩胛骨骨质破坏，病灶周围、左侧腋下、胸壁巨大不规则肿块伴多发肿瘤骨形成，考虑骨肉瘤可能，左侧第5、6前肋骨转移可能，左侧第2肋弧度异常，建议结合临床；左肺下叶轻度间质改变。上肢CTA：左肩胛骨骨质破坏，病灶周围、左侧腋下、胸壁软组织肿块，左侧腋动脉分支参与供血，肿块内部多发增粗迂曲的静脉血管。颈部多发淋巴结肿大，左侧锁骨下动脉局部受压。见图2。入院诊断：左侧肩胛骨软骨肉瘤术后复发。

图1 患者术前正面、背面照

2MDT诊疗过程因患者肿瘤巨大，可能累及胸壁、臂丛神经和血管，导致术中出血多、创面大、手术时间长，手术风险极大，骨科组织MDT诊疗，协助制定手术方案。

骨科意见：患者左侧肩部肿瘤术后8年复发，病理提示为软骨肉瘤，现肿瘤逐渐增大，目前已经完全丧失劳动能力。术前检査已基本完善，肿瘤与胸壁、腋血管关系密切，手术创面大、出血多，可能存在术中血管损伤导致的大出血、胸腔损伤，以及术后伤口覆盖等多种手术风险，故术中应仔细分离肿瘤血管，保护胸腔和神经。

输血科意见：患者术中可能出血多，建议术前暂备红细胞悬液2 000～4 000 mL、血浆2 000 mL、冷沉淀20 U(1 U冷沉淀由400 mL全血制备)，根据实际情况调整。

胸外科意见：患者左侧肩部肿瘤巨大，累及胸壁前部和后部，与第4、5前肋关系紧密，如术中肿瘤与胸壁无法分离，可手术切除；可使用胸管闭式引流辅助治疗。

麻醉科意见：患者肿瘤巨大，CTA显示腋动脉多处分支供血，手术创面大，术中出血多。患者心肺功能正常，Hct 44.2%，PLT计数296.00×109/L，PT 11.4 s，有使用稀释式自体输血技术的适应证，可减少实际出血，是一种安全有效的输血方式。术中须注意瘤体切除后，可能发生血管舒张后低血压，可适当使用血管活性药物。另外，患者目前无通气异常，肺功能正常，麻醉诱导可考虑使用肌肉松弛药后行气管插管。但患者肿瘤较大，手术体位为右侧卧位，在该体位下巨大肿瘤的压迫可能会影响其循环和呼吸功能，术中需有专人固定肿瘤位置，减轻压迫；注意维持适当的麻醉深度、患者体温，做好镇痛管理。术后视情况，必要时带气管导管送入ICU。

3 麻醉和围术期镇痛管理

3.1 术前管理 患者于2019年3月28日行左侧肩胛骨病损切除术，入手术室后尚能平卧，头部下方垫枕后可正常通气。首先开放右上肢粗大外周静脉，常规行心电监护，监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)，局部麻醉后行右桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉压(ABP)。随后静脉注射舒芬太尼20 μg、丙泊酚80 mg、依托咪酯10 mg、罗库溴铵50 mg行麻醉诱导，面罩通气平稳，经可视喉镜顺利置入7.0#气管导管，连接呼吸机，采用容量模式控制呼吸，设置潮气量450 mL，呼吸频率(RR)12次/min，吸呼比(I∶E)为1∶1.5～1∶2，保持呼气末二氧化碳分压(petCO2)30～35 mmHg，氧气流量1 L/min，FiO260%。术前行血气分析示，pH 7.4、Hb 134 g/L。行右颈内静脉穿刺，置入双腔深静脉导管，用于补液和监测中心静脉压(CVP)，术前通过深静脉导管提前预留500 mL自体全血，同时快速补充500 mL乳酸钠林格液和500 mL羟乙基淀粉。

3.2 术中管理 术中吸入地氟烷维持麻醉，间断静脉推注舒芬太尼和罗库溴铵，维持BIS为40～60，采用输液加温技术控制患者鼻温为36.5～37.5 ℃。手术开始前将患者摆到右侧卧位，由于肿瘤巨大，需2位手术医师固定肿瘤组织，此时患者出现血压下降，心率加快，CVP 4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，予加快补液，间断静脉推注去氧肾上腺素50 μg，保持患者血流动力学稳定。手术开始后0.5 h内随着肿瘤组织的剥离，患者血压开始下降，复查血气分析示，pH 7.43、Hb 105 g/L，予去甲肾上腺素泵注，同时加速补液(乳酸钠林格液、羟乙基淀粉、血浆)，继续维持血流动力学稳定。手术开始后第70 min，患者尿量180 mL，血气分析示，pH 7.39、Hb 74 g/L、碱剩余(BE)-4 mmol/L，予补液、纠酸，并于肿瘤切除前开始输血。手术开始后第110 min，切除肿瘤(26 kg)，患者血压突然下降至64/38 mmHg左右，予快速输入自体全血500 mL，同时泵注多巴胺，根据血气分析结果(pH 7.46、Hb 64 g/L、BE-3.5 mmol/L)纠酸补钙，迅速将血压维持在基础水平，CVP逐渐回升。手术结束时患者循环稳定，逐渐减慢去甲肾上腺素和多巴胺泵注速度。术毕血气分析示，pH 7.43、Hb 83 g/L、BE-0.8 mmol/L，决定维持患者麻醉状态，保留气管导管转送至ICU。手术时间195 min。术中液体出入量：输液量4 400 mL，其中含自体血500 mL、红细胞2 000 mL，血浆600 mL；出血量6 000 mL，尿量300 mL。

3.3 围术期 由于患者左肩肿瘤巨大，肩颈部神经解剖结构异常，未行神经阻滞镇痛，术中间断分次静脉注射舒芬太尼镇痛。术后保留气管导管至ICU，故未予静脉镇痛泵进行镇痛。

4 术后随访和转归患者入ICU时心率85次/min，血压99/61 mmHg，SpO2100%，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血气分析：pH 7.46，paCO238.4 mmHg，paO2254 mmHg，乳酸1.3 mmol/L，Hb 90 g/L，电解质水平均正常。予继续补液、输血、纠正凝血功能，辅以化痰药物，促进痰液引流。术后第2天拔除气管导管，观察生命体征平稳后返回骨科病房，2周后康复出院。

5 讨 论本例患者为青壮年，术前一般情况较好，围术期管理要考虑右侧卧位下巨大肿瘤压迫对患者呼吸和循环系统造成的负担，针对手术创面大、出血量大制定个体化的液体管理策略。此外，需注意做好麻醉深度监测、体温管理和围术期多模式镇痛[1]。针对该患者的情况采用围术期MDT诊疗模式，综合各方意见，根据患者实际情况制定和调整治疗方案，麻醉科在其中发挥了重要作用[2]。

该患者麻醉管理的重点内容之一是输血管理。对于本例患者，麻醉科医师已预见创面大、出血多，故采用急性等容性血液稀释技术(acute normovolemic hemodilution，ANH)。ANH是一种围术期血液回输的方法，于1946年首次使用，目前已广泛应用于临床[3]。ANH一般在麻醉后和手术的主要步骤开始前进行，在手术室抽取预定数量的自体血液，同时输入相同体积的晶体或胶体液，适当稀释患者血液，降低Hct，减少术中可见血液成分的损失。当在术中出现输血指征或手术结束前，将之前抽取的自体血回输患者体内[4]。ANH自体输血能有效减少术中红细胞丢失，广泛应用于产后出血、肿瘤和骨科手术，如关节置换术、脊柱手术等。这些手术一般有大面积的创伤和大量出血，患者往往需要输血。ANH的优势：①由于晶体或胶体液的补充，ANH在术中会稀释血液，降低血液循环中红细胞浓度，减少红细胞的损失，提高身体的耐受性，减少术中的实际失血[4-5]。②ANH是唯一能提供新鲜自体血液的方法，患者的PLT和凝血因子的功能很少受到影响，红细胞丢失很少。③与术前自体输血相比，ANH自体输血操作简单，成本低，储血时间短，可见成分损伤小，可防止重复采血。有研究[6]结果表明，术前Hb>110 g/L、Hct>33%、PLT计数>100×109/L、PT正常、心肺功能正常的患者均可使用ANH。ANH可成功地延长肺癌患者的生存期[7]，为骨科手术中出血和Rh(D)阴性患者的产后出血提供了一种安全有效的输血方式[8-9]。ANH在恶性肿瘤手术中的应用可减少异体输血量，防止异体输血引起的血源性疾病，并可降低医疗费用；同时可诱导多种免疫因子的产生，不影响肝脏和凝血功能[8]。

本病例的不足之处在于切除肿瘤时出现短暂血压下降，考虑可在切除肿瘤前调整患者的内环境和血容量，使切除过程更平稳。

综上所述，MDT模式为需接受此类特殊手术方式的患者提供了更好的治疗方案，麻醉科围术期的管理发挥了重要作用，为患者的围术期安全提供了有力的保障，促进了其术后快速康复，该管理经验值得推广。