无牙颌下颌骨前、后牙区骨量相关性的CBCT研究

黄 佳，郑 旸，宋晓萌,2，吴煜农,2

无牙颌骨量不足是目前种植手术面临的一大难题。长期佩戴假牙等导致颌骨不可逆性吸收至基骨[1]，前庭沟及舌颌沟变得表浅，牙槽嵴顶呈刃状，附着龈消失及牙槽黏膜瘢痕化，难以承受咀嚼负荷等。而下颌前牙区(尤其是颏孔间区域)因为相对安全[2-3]，为后牙区严重吸收的无牙颌患者提供种植的机会，是临床种植的重要区域。为解决后牙区骨量不足的问题，有学者提出了利用下颌前牙区可用骨量施行“all-on-4”的种植方案[4-5]。但是如果后牙区的骨量严重不足，前牙区是否还能选择all-on-4方案，值得我们进一步探讨。

针对此临床问题，本研究旨在通过锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)扫描下颌无牙颌患者的下颌骨，利用三维图像软件观测下颌骨的解剖结构，分析前后牙区余留骨量的相关关系，为all-on-4在后牙区骨量不足的情况下能否提供比较好的解决方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2016年7月—2018年8月期间于南京医科大学附属口腔医院拍摄CBCT的27例成年下颌无牙颌患者。排除既往有下颌骨骨折、肿瘤等颌骨内病损、颌骨重建整形等手术史等相关病史的患者。暂不考虑其年龄、性别、缺牙原因、缺牙时间、有无旧义齿修复、有无不良习惯、有无系统性疾病等。

1.2 方法

1.2.2 图像分析与测量 运用Simplant Pro 11.04软件导入采集的CBCT DICOM数据，从各个层面显示下颌无牙颌的解剖特点及个性化差异，重建三维图像。在一致校准三个基准平面后，确定层厚为0.2 mm，重建全景图像及三维图像，确定下颌骨中线、中线左侧10 mm、中线右侧10 mm、双侧颏孔前缘、双侧颏孔前缘远中15 mm所对应的矢状截面，分别测量上述截面的牙槽嵴顶宽度(the width of the alveolar crest, ACW)、牙槽嵴顶下3 mm宽度(the width of 3 mm below the alveolar crest, ACW3)、牙槽嵴顶下5 mm宽度(the width of 5 mm below the alveolar crest, ACW5)、下颌骨高度(the height of the mandible, MH)、下牙槽神经管上骨高度(the height of the mandible above the inferior alveolar nerve tube, AIANH)。下颌骨中线矢状截面：由牙槽嵴顶下3 mm的水平面作从右侧升支至左侧升支沿下颌骨中心走行的弧形曲线(即绘制全景曲线)，与正中联合处的弧形曲线所垂直的矢状面设为下颌骨中线所在平面。中线左右侧10 mm的矢状截面：分别代表了左右侧侧切牙的种植位点(前牙区种植体的植入位点)。双侧颏孔前缘的矢状截面：因颏孔位置最常见于下颌第二前磨牙根方(58%)，其次为第一、二前磨牙之间根方(31%)，第二前磨牙与第一磨牙之间根方为(7%)，少见于第一前磨牙和第一磨牙根方[6]。所以以颏孔前缘矢状面为前磨牙区矢状截面代表。双侧颏孔前缘远中15 mm所对应的矢状截面：颏孔前缘远中15 mm对应第一磨牙的位置，以此矢状截面代表磨牙区矢状面。ACW：矢状面上与水平面平行将牙槽嵴顶唇(颊)舌侧相连，此间距离为牙槽嵴顶的宽度。ACW3：与ACW测量方法相同，与水平面平行将牙槽嵴顶连线下3 mm的唇(颊)舌侧相连，此间距离为牙槽嵴顶下3 mm的宽度。ACW5：测量方法同上，与水平面平行将牙槽嵴顶连线下5 mm的唇(颊)舌侧相连，此间距离为牙槽嵴顶下5 mm的宽度。MH：矢状面牙槽嵴顶连线至下颌骨下缘与水平面平行所作的线之间的距离为下颌骨高度。AIANH：矢状面牙槽嵴顶连线至下牙槽神经管上缘与水平面平行所作的线之间的距离为下牙槽神经管上骨高度(仅限颏孔前缘及颏孔远中15 mm的截面)；前牙区以下颌骨中线两侧10 mm对应的牙槽嵴顶连线(与水平面平行)至双侧颏孔上缘连线间的距离为前牙区相对的AIANH(颏孔平面以上骨高度)(测量示意图见图1，示例见图2～3)。

1.3 统计学分析

运用IBM SPSS Statistics 22软件分析所有27例患者的数据(54侧)，并分组记录。计算所有测量值均数和标准差。采用配对t检验分析下颌骨左右侧有无差异性，采用单因素方差分析比较前牙区与前磨牙区、前牙区与磨牙区的宽度及高度。P<0.05表明有统计学差异。采用皮尔森相关系数r计算下颌骨前牙区与前磨牙区、前牙区与磨牙区骨高度及宽度测量值的相关性，P<0.05代表有统计学差异，r代表其相关程度，相关程度越高说明前牙区骨高度、宽度与后牙区变化越同步。皮尔森相关系数r：0.8～1.0，代表极强相关；0.6～0.8，强相关；0.4～0.6，中等程度相关；0.2～0.4，弱相关；0.0～0.2，极弱相关或无相关。因常规种植体最短长度为8 mm，以8 mm为界将磨牙区下牙槽神经管上骨高度是否大于8 mm分为两组，比较前牙、前磨牙、磨牙其各自AIANH、AH、ACW、ACW3、ACW5两组数据的差异。

ACW：牙槽嵴顶宽度；ACW3：牙槽嵴顶下3 mm宽度；ACW5：牙槽嵴顶下5 mm宽度；MH：下颌骨高度；AIANH：下牙槽神经管上骨高度

图1示矢状面上测量示意图

Fig.1Measurement diagram of sagittal plane

a示下颌骨中线ACW、ACW3、ACW5、MH；b示中线左侧10 mm ACW、ACW3、ACW5、MH；c示中线右侧10 mm ACW、ACW3、ACW5、MH

图2下颌前牙区矢状面测量示例

Fig.2Measurement examples of sagittal plane at the anterior region of the mandible

2 结 果

本研究结果显示，27例下颌无牙颌研究对象，ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH其前牙区、前磨牙区、磨牙区左右两侧均无显著差异(P>0.05)(表1)。遂将双侧数据合并分别取前牙区、前磨牙区、磨牙区ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH均值。采用皮尔森相关系数计算ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH前磨牙区、磨牙区各自与前牙区的相关关系，如表2所示。以磨牙区下牙槽神经管上骨高度≤8 mm与>8 mm分组，比较前牙、前磨牙、磨牙其各自AIANH、AH、ACW、ACW3、ACW5两组数据的差异，结果如表3所示。

a示右侧颏孔前缘对应矢状面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH；b示右侧颏孔前缘远中15 mm对应矢状面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH；c示左侧颏孔前缘对应矢状面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH；d示左侧颏孔前缘远中15 mm对应矢状面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH

图3下颌后牙区矢状面测量示例

Fig.3Measurement examples of sagittal plane at the posterior region of the mandible

磨牙区下牙槽神经管上骨高度是否大于8 mm分为两组，前磨牙区、磨牙区神经管上骨高度两组差异显著。除牙槽嵴顶的宽度前、后牙区无明显相关关系，余几项测量数据牙槽嵴顶下3 mm宽度、5 mm宽度、下颌骨高度、下牙槽神经管以上骨高度均显示前后牙区不同程度的相关关系。磨牙区与前牙区呈中等程度相关，前磨牙区与前牙区呈强相关，均为正相关关系，下颌骨前牙区宽度、高度随着后牙区宽度、高度的减少而减少。下颌骨高度磨牙区与前牙区也呈强相关。不难得出下颌无牙颌前后牙区骨量一致性的结果。可见，下颌后牙区骨量不足的，其前牙区骨量也有一定程度的吸收，尤其是前磨牙区颏孔附近，其骨量不足的同时很可能前牙区骨量也吸收甚多。

3 讨 论

无牙颌牙槽嵴顶不同程度吸收后的形态依咀嚼习惯、义齿佩戴等因素可能差异较大，很多患者剩余牙槽嵴顶菲薄[7]。本研究测量得前牙区及前磨牙区牙槽嵴顶宽度在5 mm以下，如果考虑“all-on-4”植入4 mm直径植体，则较难保证颊舌侧各有至少1 mm骨壁；前牙区及前磨牙区牙槽嵴顶下3 mm宽度则有7 mm以上，可容纳4 mm直径植体；牙槽嵴顶下5 mm宽度则更宽些。为保证种植体颊舌侧足够的骨量，有必要对牙槽嵴顶进行适当的修整，降低至少3 mm左右的高度。

表1 下颌骨种植相关骨宽度、高度的CBCT测量Tab.1 Implant-related bone width and height of the mandible measuring by CBCT

P>0.05

表2 下颌骨前、后牙区宽度、高度的比较Tab.2 Comparison of bone width and height between anterior and posterior region of the mandible

*：P<0.05

表3 以磨牙区下牙槽神经管上骨高度8 mm为界分组Tab.3 Classification by whether the height of the mandible above the inferior alveolar nerve tube in the molar region is greater than 8 mm

本研究以磨牙区下牙槽神经管上剩余骨高度是否大于8 mm分为两组，前磨牙、磨牙区下牙槽神经管上骨高度两组差异显著。磨牙区下牙槽神经管上骨高度≤8 mm的前提下，前磨牙区骨高度4.79 mm，若考虑all-on-4远中植体穿出位点，植体需距离神经管至少2 mm，则并不能容纳4 mm直径的种植体。All-on-4远中植体穿出点的下牙槽神经管上骨高度需慎重考量。磨牙区下牙槽神经管上骨高度>8 mm的，前磨牙区8.7 mm，磨牙区12.16 mm，前磨牙区可容纳倾斜植体的同时磨牙区可容纳常规垂直种植体，此时后牙区植入种植体显得更可靠些。

后牙区骨高度不足的条件下，Maló等[4]于2003年首先提出在颏孔前区植入四个种植体支持整个无牙颌的修复重建即“all-on-4”理念。十多年来，众多学者在此基础上不断改进完善[8]。但并非所有的前牙区都适用all-on-4，需满足颏孔间骨宽度≥5 mm、高度≥8 mm[9-10]，但是另一学者认为all-on-4所需颏孔间骨高度至少为6 mm[11]。无牙的下颌骨前牙宽度常常不足，此时需选择性磨除窄薄处牙槽嵴顶，适当降低牙槽嵴高度来获得适于种植体植入的宽度。但与此同时，牙槽嵴高度的降低对植入长种植体增加了难度，协调好种植可用牙槽骨的宽度与高度显得尤为重要。

前牙区也并不是绝对安全的，种植手术推荐的安全区域为颏孔前方4 mm，下颌骨下缘上方10 mm[12]。因为下牙槽神经回袢、切牙管、舌孔等个体解剖差异都会使前牙区种植受限[13-15]。倘若无牙颌后牙区可用骨量吸收至下牙槽神经管，那可以推测其前牙区颏孔平面以上骨量也有较大程度吸收，若仍考虑种植方案则可能需利用下颌骨基骨，甚至必要时利用下颌双层皮质骨固定种植体[16]，此时需更加留意下颌舌侧分支血管[17-18]、下颌切牙管[19]、下颌舌侧凹陷等，避免引起大出血、麻木、舌侧穿孔继发感染等并发症。

All-on-4远中倾斜植体，穿出点位于颏孔上方第一、第二前磨牙间或第二前磨牙、第一磨牙间，如上述文献只是提出颏孔间骨量的要求，尚未有文献提出颏孔上方骨高度及宽度满足什么条件才能达到远中倾斜植体的植入条件。本研究得到的下颌无牙颌前后牙区骨量一致性的结果，下颌磨牙区骨高度及宽度严重不足难以在后牙区植入常规种植体，而考虑在前牙区选择all-on-4种植时，前磨牙区骨高度及宽度可能也难以满足远中倾斜植体的植入要求。此时远中植体考虑往近中移动，减小AP距(Anterior-Posterior distance：在无牙颌整体支架式种植固定修复中，将两侧远中种植体后缘连线，通过前部种植体的中心作一条平行于该连线的直线，那么两线之间的距离称为AP距)[20]，增加悬臂梁，带来其它隐患。因而，需要进一步的研究明确all-on-4颏孔上方所需骨量。

本研究未考虑患者的年龄、性别、缺牙原因、缺牙时间、有无旧义齿修复、佩戴时间长短、有无不良习惯、有无系统性疾病等对颌骨吸收的影响，且纳入研究对象较少，仍得出显著差异的结果，相信后续加大样本量的研究更能得出令人信服的结果。此研究所测得下颌骨宽度及厚度并非与临床种植体植入角度完全一致，仅作参考。

4 结 论

下颌无牙颌，前牙区与后牙区骨吸收程度基本一致。下颌无牙颌，后牙区骨量严重不足的情况下，前牙区能否选择all-on-4有待考量。