下颌第一磨牙根管形态的CBCT研究

陆亚倩，杨晨露,2，刘亚文，闫 明，李 谨，吴大明

改善根管治疗(root canal therapy, RCT)远期疗效的一个重要步骤是消除或显著减少根管系统内的细菌感染[1]。复杂的根管系统增加了根管消毒的难度，遗漏根管可能会导致RCT失败[2]。

下颌第一磨牙(mandibular first molar, MFM)的典型解剖结构为双根三根管——近中根双根管，远中根单根管[3]。然而，许多研究报告表明，不同种族间MFM的牙根及根管形态不同[4]。三根MFM在亚洲人群中发生率较高，中国大陆人群中的发生率为22%～31%[5-9]，白人、黑人人群三根MFM的发生率通常要低得多，不到5%[6,10-11]。此外，在极小部分MFM中也发现了C型根管，发生率为0.16%～10.0%[12-13]。

1974年，Silva等[14-15]报道MFM中位于近中颊根管和近中舌根管中间的另一根管，称为近中中根管(mesial middle canal, MMC)。1982年，Weine[16]报道了1例MMC，并提及若没有对其进行治疗，可能会导致根管治疗失败。此后MMC成为了研究焦点。一项研究表明，MMC在美国人群中的发生率可能高达26%[17]。然而，MMC在文献中并没有明确的定义。Pomeranz等[18]将MMC定义为近颊根管和近舌根管之间的根管交通支、峡部或独立根管。在这个定义中，独立的根管与近颊、近舌根管之间的交通支、峡部没有明显的区别，这可能是部分研究中MMC发生率偏高的原因。

锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography,CBCT)效辐射剂量低，分辨率可高达76 μm，尽管与micro-CT相比，图像输出质量有所下降，但micro-CT无法应用于临床，CBCT仍然被认为是临床上用于检测牙根、根管数量或特定解剖结构的可靠方法[19-20]。

已有学者报道中国人群下颌磨牙根管形态的变异发生率高于其他种族人群[7]。然而，很少有研究细致地探讨MFM中MMC的解剖特征。本研究的目的是利用CBCT图像研究MFM的根管形态，重点研究其MMC的解剖特征。

1 资料与方法

1.1 样本采集

本研究经南京医科大学附属口腔医院伦理委员会批准(PJ2015-048-001)。随机抽取南京医科大学附属口腔医院放射科2016年6月至2017年3月的CBCT图像，纳入标准如下:①CBCT图像高质量无伪影；②MFM根尖发育完全；③MFM无龋源性或非龋源性病变；④MFM无牙髓治疗史；⑤MFM无修复体、桩或根管充填物；⑥无牙根吸收、纵折、根管钙化或根尖周病变。共选取1 067例汉族患者1 741例MFM的CBCT图像，其中男495例(965颗MFM)，女572例(776颗MFM)。患者平均年龄49岁。

1.2 图像采集

采用CBCT扫描仪(NewTom VG; QR s.r.l., Verona, 意大利)进行口腔颌面部扫描，受检者采取平卧位，采集过程中保持眶耳平面与地面垂直，立体像素大小0.2 mm3，扫描时间3.6 s，扫描角度360°，扫描条件110 kV。根据临床需要选取12 mm×8 mm或12 mm×12 mm视野，严格遵循“尽量低，尽量合理”的原则。使用成像软件NNT 4.6 (QR s.r.l., Verona,意大利)分析图像。所有的CBCT原始图像均由放射科专业技师进行拍摄。

1.3 图像分析

由两位牙体牙髓医师进行图像评估。对两人自身及两人之间结果的一致性进行kappa检验，kappa系数：0.843～0.921，一致性较好。两位实验者分别对CBCT图像进行评估，达成一致意见后记录相关数据。若意见不一致，这些图像将由具有牙体牙髓背景的高年资放射科医生进行评估，以得出最终结果。

按照年龄将患者分为4组，分别为≤20岁、21～40岁、41～60岁、≥61岁，记录以下数据:①性别、年龄；②牙根数目；③根管分型(Vertucci分型) (图1[2])；④其他根管分型[21-22]；⑤MMC是否存在。本研究将MMC定义为近颊根管和近舌根管之间的独立根管。

Vertucci 1984Ⅰ型1-1Ⅱ型2-1Ⅲ型1-2-1Ⅳ型2-2Ⅴ型1-2Ⅵ型2-1-2Ⅶ型1-2-1-2Ⅷ型3-3

图1Vertucci根管分型

Fig.1Vertucci classification of root canal configuration

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件(SPSS Inc, Chicago, IL, 美国)对结果进行卡方检验。P<0.05为结果有显著性差异。

2 结 果

2.1 牙根数目

70.07%的MFM为双根，29.81%的MFM为三根(表1)。牙根数目的发生率无明显性别差异(P>0.05)(表1)。其中1例男性患者，其双侧MFM均为C型根。

表1 1 741颗MFM的牙根数目分布 Tab.1 Distribution of root number in 1 741 MFMs n(%)

2.2 根管形态

1 741例MFM的根管分型如表2所示。

表2 MFM的根管形态 Tab.2 Root canal morphology of the MFMs n

双根MFM中，近中根管以Ⅳ型(34.02%，415/1 220)最为常见，其次为Ⅱ型和Ⅴ型。远中根管最常见的为Ⅰ型(42.54%，519/1 220)，其次为Ⅳ型(21.23%，259/1 220)。无明显性别差异。

三根MFM中，近中根管中最常见为Ⅳ型(36.61%，190/519)根管，其次为Ⅴ型根管和Ⅱ型根管。所有远舌根管和93.26%(484/519)的远颊根管均为Ⅰ型。无明显性别差异。

双根和三根MFM近中根管各分型发生率无统计学差异；双根MFM远中根管、三根MFM的远颊及远舌的根管各分型发生率也无明显统计学差异。

2.3 MM根管发生率

图2显示了近中根的Ⅷ型根管，即近颊根管、近舌根管及MMC。MMC总发生率为6.49%(113/1741)。男性群体中MMC发生率为7.04%(68/965)，显著高于女性(5.80%，45/776)(P<0.05)。年龄是影响MMC发生率的一个重要因素。4组中，21～40岁组MMC发生率(10.58%，57/539)明显高于其他年龄组。小于20岁的患者MMC发生率也相对较高(9.86%，7/71)。20岁以上人群中，MMC发生率随年龄增长而降低(P<0.001)，表3。

3 讨 论

本实验中使用CBCT图像研究MFM的根管形态，采用大样本研究，提升结果可信度。该实验中大部分MFM有双根(70.07%)，小部分有三根(29.81%)。这与目前的研究结果[4]一致。MFM的第三根往往位于远中舌侧，我们称之为远舌根。MFM远舌根发生率存在种族差异，亚洲人群MFM远舌根发生率明显高于其他国家人群[4]。现有结果显示MFM远舌根发生率没有性别差异(P>0.05)，与其他研究[5,22]结果相一致。除此之外，一些罕见病例，如四根MFM[7]，单根管MFM[23]以及本实验中发现的C型根MFM，需要医师在临床治疗过程中谨慎留意。

双根MFM远中根管及三根MFM远颊、远舌根管多为Ⅰ型根管，与近期研究报告结果[6-8]一致。近中根管变异相对较大，Ⅳ型根管发生率最高，其次为Ⅱ型根管及Ⅴ型根管。近期研究发现近中根管中Ⅳ型(31.4%)和Ⅱ型(15.3%)发生率最高[24]，与本实验结果一致。

A: MFM冠状面； B:距根尖2 mm处； C: 距根尖4 mm处；D: 距根尖5 mm处； E: 距根尖6 mm 处； F: 距根尖7 mm处

图2含有MMC的MFM的CBCT图像
Fig.2CBCT images showing the root morphology of one MFM, which has a MMC, at different levels

表3 不同年龄段MFM及含有MMC的MFM数目Tab.3 Root canal morphology of the MFMs n

全球范围内不同地区人群MMC发生率差异较大(0.26%～46.20%)[25]，Nosrat等[26]通过micro-CT研究发现巴西人群MMC发生率(22.1%)明显高于土耳其人群(14.8%)，提示种族差异是MMC发生率不同的重要原因。Azim等[25]在牙科显微镜下采用传统方法在56颗MFM的近颊根管及近舌根管之间探查MMC，其中21颗(37.5%)可寻及MMC。此报告中MMC发生率相对较高，样本量太小可能是影响因素之一。Tahmasbi等[17]通过CBCT发现64.7%的近中根有峡部，有趣的是，他们也报告了当严格区分独立根管MMC与峡部之后，MMC的发生率为26%，这也提示了之前研究发现MMC发生率高可能与未严格区分独立根管MMC与峡部有关。但该研究中MMC发生率依然较高，可能与研究样本取样于美国，人群并不单一，且样本量(99例，122颗牙)较小有关。

在本研究的共1 741颗MFM中，113颗(6.49%)有MMC，男性人群MMC发生率显著高于女性人群(P<0.05)。另外，我们发现21～40岁年龄组的MMC发生率最高，≥61岁年龄组的MMC发生率最低。年龄因素是影响MMC发生率的重要因素[25-26]，根管钙化可能是MMC发生率随着年龄增长逐渐下降的原因之一。Tahmasbi等[17]的研究结果与此略有不一致，认为MMC在40～60年龄组发生率最高。种族差异和样本量大小不同可能导致了此种差异。

4 总 结

三根MFM的发生率没有性别差异。近中根管多为Vertucci Ⅳ型，远中根管多为Vertucci Ⅰ型。男性人群MMC发生率显著高于女性，且随着年龄增长，MMC的发生率逐渐降低。