跌落风险护理干预因素与儿童康复的相关性研究

董文丽

唐山妇幼保健院儿童康复科收治的需要进行儿童康复治疗的疾病包括脑瘫、颅脑损伤后遗症、脑功能障碍、生长发育迟滞、肌肉张力异常、骨关节不灵活、视觉空间障碍、感觉功能不良、营养不良等，脑瘫的患儿相对较多，是患儿脑损伤和发育缺陷导致的中枢性功能障碍，会伴有姿势异常、视觉或听觉缺陷，也会有感觉功能障碍等，这些患儿康复治疗过程中，容易发生意外伤害，其中，跌落风险最为普遍[1]。跌落会造成进一步的脑损伤、软组织损伤、骨折、关节脱位等，严重的会威胁患儿生命[2]，因此，儿童康复治疗中，预防跌落是对保护患儿生理功能，评价护理质量的重要内容，国家也把预防患儿跌落作为衡量护理质量的主要指标[3]，研究预防跌落的护理干预措施，是儿童康复的系统工程，对保证患儿安全，保障患儿康复治疗达到预期效果，有着极为重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以唐山妇幼保健院儿童康复科在2012年7月至2018年12月收治的1 088例住院患儿作为研究对象，其中男580例，女508例；年龄2～14岁。

1.2 研究方法

1.2.1 儿童疾病引起跌落概率的统计：对康复治疗的儿童疾病分为七类，即脑功能障碍、生长发育迟滞、肌肉张力异常、骨关节不灵活、视觉空间障碍、感觉功能不良、营养不良，采用问卷调查和住院期间列表统计的方法，将调查结论的相关性散点图计算出关联系数值，对儿童疾病发生跌落风险的几率进行相关因素Pearson分析。

1.2.2 住院环境潜在风险因素引起跌落概率的统计：对住院环境可能存在潜在风险的相关因素如：地面防滑措施不佳、防滑警告标识缺乏、床头未设置跌落警示标记、晚间夜灯未开启、坐婴儿车未系安全带、转运时床栏未拉起、座椅及窗台无安全防范、监护不到位等八种因素给以问卷调查，将调查结论的相关性散点图计算出关联系数值，对环境因素引起跌落风险的几率进行相关因素Pearson分析。

1.2.3 护理干预措施效果的评价：护理干预多因素作用采取Cox风险回归进行评估，包括提高护理人员的评估及识别跌落风险的能力、加强护理人员的工作责任心及风险防范意识、加强儿童康复病房的地面防滑措、在患儿床头设置跌落警示标记、指导患儿及家属病床床栏的正确使用方式、晚间将夜灯开启、患儿坐轮椅及婴儿车时系安全带、患儿在转运时将床栏拉起、禁止患儿在安全性低的地方玩耍共九种干预措施的效果，住院期间随访，并在出院后也随访至少1年，根据干预后转归进行Cox风险回归进行评估。

1.3 统计学分析 应用SPSS软件进行统计学分析(Version 19.0; SPSS Inc.,Chicago,IL)，跌落风险与疾病或环境关系进行单因素分析Pearson法检验组间差异，护理干预多因素分析应用Cox风险回归进行评估，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童疾病与跌落风险的关系 儿童康复科的患儿所患疾病都与跌落风险呈正相关(P<0.05)。见表1。

表1 儿童疾病与跌落风险的相关性

2.2 环境因素与跌落风险的关系 儿童康复科潜在的危险环境因素与跌落风险呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 环境因素与跌落风险关系

2.3 护理干预降低跌落风险的力度 通过合适的护理干预措施，均可作为独立的降低跌落风险的独立因素应用(P<0.05)。见表3。

表3 护理干预的Cox跌落风险回归表

3 讨论

儿童康复治疗是对残疾儿童实施的康复治疗，经过三十余年儿童康复工作者的不懈努力，已经从脑瘫康复扩展到多个疾病[4]，目前开展的先天性畸形、发育障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、学习障碍、癫痫、遗传代谢性疾病、中枢或周围神经损伤、运动损伤、罕见病等，涵盖了儿童疾病的康复脑功能障碍、生长发育迟滞、肌肉张力异常、骨关节不灵活、视觉空间障碍、感觉功能不良、营养不良等方面的内容。我国儿童康复工作的护理干预正逐步推进和完善，开始仅开展以脑瘫为主的儿童神经康复与研究，现在已经通过相关领域共同参与、多学科参与，精细、综合研究并与职业康复及社区、家庭康复相互结合，从形式内容上不断扩展，康复护理与管理配合物理疗法、言语疗法、心理疗法、娱乐疗法、社会服务等技术的应用，打造了我国特色的儿童康复护理理念[5]。为满足不同特殊需求儿童的康复需求，护理模式需要积极完善，不仅健康监护，而且必须从提高儿童健康意识，使儿童康复护理得到改进。儿童康复过程中，跌落可以造成康复治疗的失败，所以关注跌落风险，增强跌落风险意识，一直是儿童康复治疗的重点[6]。

在康复治疗过程中发生跌落事件，就其原因可以归纳为：(1)患儿所患疾病容易发生跌落，康复训练的患儿都是功能障碍导致活动受限，即脑功能障碍、生长发育迟滞、肌肉张力异常、骨关节不灵活、视觉空间障碍、感觉功能不良、营养不良等，这些疾病跌倒风险很大，当患儿合并多种疾病，则患儿因为体弱无力、骨关节不灵活，行动反应迟缓，疾病伴有的视觉空间障碍等均可使患儿的行走步高、活动步幅、反应速度、反应的连续性及行走的平稳性等出现异常，发生步态不稳、身体倾斜失去平衡，如果需要进行躯干姿势变换、转身则会增加步态的变化，更容易引起跌倒损伤[7]。(2)患儿所患疾病有感觉功能障碍，在其行走、活动时会导致本身缺乏实际风险意识，护理人员也对风险评估不够，本人失去判断台阶高度的能力或者床椅之间的距离等简单的常识，护理干预未能及时纠正，就会发生跌落事件。(3)康复训练时的安全措施非常重要，患儿在进行康复训练过程中，个人没有跌落意识，医护人员警惕性不到位，常常因为短暂的疏忽，瞬间发生跌倒、坠床酿成大错；而家长在陪患儿训练时，也会对跌落危险的认识太淡薄，酿成跌落意外的发生[8]。(4)康复治疗的环境需要反复评估，如病床、病房设施及布局、灯光等患儿密切相关的东西，都要时刻想到可能造成患儿跌落发生的因素。(5)与家长沟通要耐心、反复、多次、经常进行，保持医护人员对意外事件发生预见性让家长也有充分的认识，患儿及家属康复训练、康复治疗所有步骤、措施都要达到知情。

儿童跌落与环境因素密切相关：(1)儿童康复病房的地面防滑措施没有做到位。(2)防滑警告标识缺乏与患儿跌落有一定关联，包括患儿床头没有设置跌落警示标记，未能及时正确教会患儿及其家属使用护理及紧急呼叫铃等。(3)病床床栏的使用方式不正确与跌落也具有相关性，常常因为家属或者护理人员未能及时拉起床栏导致患儿跌落。(4)对不安全的环境缺少预防措施会增加跌落几率， 包括患儿在座椅及窗台等安全性低的地方玩耍[9]，在坐轮椅及婴儿车上没有将安全带系好， 疏忽了患儿在安全性低的地方玩耍时的监督。(5)晚间忘记开启夜灯，又没有人陪护或陪护不及时，常常酿成跌落大错。(6)病房环境中正在安置设备，或工作需要把床栏调低时，疏忽了监视也会酿成跌落错误。(7)转运患儿未将床栏拉起增加了跌落几率， 如果没有人监护，则更加危险。(8)监护过程中的短暂空白，往往造成跌落事件。

护理干预措施可以降低跌落几率，根据JCI标准的跌落风险评估管理，以下护理干预管理措施有显著可信度：(1)提高护理人员的评估及识别跌落风险的能力[10]：从理论上保证护理人员的知识和经验，准确把握跌落风险的评估、识别，是降低患儿跌落几率的基础条件，通过积极组织开展护理人员对跌落风险评估、识别的相关知识学习、培训，会对患儿康复治疗有一个基本的保障。(2)时刻加强护理人员的工作责任心及风险防范意识[11]，不能疏忽任何细节，积极发现患儿存在的跌落因素；严格遵守相关的管理制度，按规范护理操作，对跌落后果进行教育，认识到工作性质及重要性，从思想上保障患儿护理安全。(3)加强儿童康复病房的地面防滑措施[12]：护理人员要及时向医院反映康复病房容易发生滑倒事件的场所，建议医院积极改进，对容易发生滑倒的地方加强护理监护，对容易发生滑倒的环境设立防滑警示标识，患儿在容易发生滑倒的场所玩耍时穿上防滑鞋。(4)在患儿床头设置跌落警示标记[13]：护理人员教育孩子认识跌落警示标记，培养患儿对跌落警示标记的理解，与监管互相配合，让患儿能积极主动识别跌落风险，这对降低跌落几率更加可靠。(5)指导患儿及家属病床床栏的正确使用方式[14]：对陪护家属和儿童给予康复环境中相关设备的正确使用，可以大大降低跌落风险的几率，如指导患儿及家属病床床栏的正确使用方式，无论患儿休息还是其他活动，能从思想上认识如何避免跌落。(6)晚间将夜灯开启是护理细节的重要内容[15]，应该在交接班时强调，并在接班时查对，任何疏忽都会引发不良跌落后果。(7)患儿坐轮椅及婴儿车时系安全带必须成为常规[16]，在护理干预中，把这些细节常态化、规范化，对儿童康复不仅是预防跌落的需要，也是儿童康复心理上的主动性体现。(8)患儿在转运时将床栏拉起也一样是重要的细节[17]，护理人员需要保持高度的警惕，避免不必要的疏忽，对患儿康复非常有用。(9)禁止患儿在安全性低的地方玩耍是监管的关键环节[18]，护理人员在监管中，不可以因为看手机或者走思等，发生监护的短暂空白，酿成不良后果。

总之，影响儿童康复的因素很多，但跌落事件有可能使儿童康复治疗失败[19]，所以，护理干预在儿童康复中占有重要地位，规范化的护理干预措施作为能降低跌落风险的独立因子，科学地降低了跌落引起的严重后果，根据患儿的病情、康复治疗的环境因素等，采取相关的降低跌落风险的独立护理干预措施，是儿童康复护理的常态化要求。