门诊无痛肠镜的研究进展

刘玲丽 何靖

近几年随着科学技术的飞速发展，人民群众的生活节奏也在加快，伴随着饮食水平的改变，肠道疾病频发。因此，肠镜检查对于胃肠道疾病诊断和治疗来说是一个重要的手段，消化内科医生能够在内镜下直接观察肠道黏膜的颜色、是否有病变、病变的部位以及性质同时还能进行活检行病理检查和微创手术治疗[1]。但是肠镜检查属于侵入性操作，与普通胃镜检查比较，肠镜检查对肠道的刺激更大，更易引起肠痉挛、腹痛腹胀、恶心呕吐等不良反应，因此，患者检查前往往存在各种焦虑、不安以及恐惧心理。随着无痛技术在消化内镜检查中的应用和发展，越来越多的患者选择在“无痛”麻醉下行消化内镜检查，并在此过程中收获了益处，同时消化内镜检查的医生也提高了诊断的准确率，因此也开展了很多新技术和新项目，受到患者的欢迎。目前关于门诊肠镜检查的麻醉药物，不同的麻醉医生或者医院使用的种类都有所不同，主要以镇静镇痛为主，因此本文就近几年无痛肠镜的研究进展进行综述。

1 肠镜检查的概述

无麻醉状态下的肠镜检查，患者处于完全清醒状态，在检查过程中会存在焦虑紧张的情绪，再加上医生在操作过程中会牵拉肠道，引起迷走神经反射，严重的会出现心跳骤停。患者存在腹痛的同时还会出现恶心呕吐的现象，特别是对于检查前已经存在心血管疾病的患者很不利，部分患者也会因此终止检查，患者和医生的满意度都不高。而无痛肠镜检查是指麻醉医生通过使用起效快、半衰期短的麻醉药物来抑制患者的中枢神经系统，提高患者的痛阈、降低应激反应，使患者安静、遗忘，消除不适感，同时也有利于内镜检查与治疗操作的顺利进行，主要特点是并发症少、苏醒迅速、顺行性遗忘强[2]。无痛肠镜的主要缺点是麻醉费用较高，同时某些麻醉药物在静脉推注过程中会抑制患者的呼吸和心血管系统，引起低血压和低氧血症等并发症，在麻醉过程中需要麻醉医生严密监护。此外，检查前如果患者存在上呼吸道感染，对麻醉药过敏，有严重的心、肺、脑、肝、肾病病史以及急性消化道出血和精神异常，都不适合做无痛检查。

2 无痛肠镜麻醉的选择

2.1 丙泊酚 丙泊酚被广泛的应用到门诊的无痛胃肠镜检查以及人流等日间手术中，在药理学上由于其具有较高的脂溶性，血浆蛋白结合率高，静脉给药后能快速分布于全身，半衰期在1.8～8.3 min，因此其具有起效迅速、维持时间短以及苏醒快的特点[3]。但是单独采用小剂量丙泊酚行门诊麻醉时很难获得满意的麻醉效果，采用较大剂量时反而会加重患者呼吸和循环功能的抑制，对于老年患者来说可能会引起严重的心脑血管事件。而丙泊酚静脉给药造成的注射痛也是其较为严重的不良反应。有学者通过多次在大鼠腹腔内注射丙泊酚，发现大鼠的空间学习与记忆能力明显下降，考虑可能与其抑制大鼠海马脑片CAI区LTP的形成有关[4]。丙泊酚对患者的中枢神经系统存在一定程度的抑制作用，对患者术后的认知功能存在影响。蔡健等[5]研究发现在肠镜检查中单独使用剂量1.7 mg/kg的丙泊酚会使患者的记忆力和计算能力在术后显著降低。因此，临床工作中越来越多的麻醉医生在做无痛肠镜检查麻醉时选择使用2种以上的麻醉药物来减轻患者的痛苦。

2.3 丙泊酚复合芬太尼 很多学者将咪达唑仑复合芬太尼作为肠镜镇静的标准，但是丙泊酚复合芬太尼也被越来越多的应用到无痛肠镜的检查中。Levitzky等[8]通过研究发现，与咪达唑仑复合芬太尼相比，丙泊酚复合芬太尼能给患者提供一个更加温和的镇静，并且患者术后清醒更加快速。丙泊酚的镇痛作用较弱，而肠镜检查的患者主要以疼痛为主，因此可以复合阿片类镇痛药物如芬太尼进行镇痛，芬太尼是目前临床上最常用的强效阿片类镇痛药，具有静脉注射后起效快，对循环系统影响小的特点，二者复合使用后镇痛效果增强，同时丙泊酚的用量明显减少[9]。

在肠镜检查的过程中，肠镜会对患者的胃肠道平滑肌产生刺激作用，引起肠道蠕动增强，也会产生迷走神经反射，导致患者的心率减慢、血压下降、面色苍白、呕吐，严重的会发生心跳骤停，因此对患者生命体征的影响较大。阿托品属于M型胆碱能受体阻断剂，能通过胃肠道黏膜的吸收，迅速分布于全身的组织，主要作用表现在能解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快、兴奋呼吸中枢，解除呼吸抑制，因此在肠镜检查中联合丙泊酚和芬太尼使用，能对相关的不良反应起到很好的抑制作用。林承雄等[10]通过研究发现，小剂量长托宁0.01 mg/kg与阿托品相比，发现其对患者循环的影响较低，能够提高检查效果，分析原因可能与长托宁是新型的抗胆碱能药物，其与阿托品无选择性的作用与M受体不同，其有着很强的选择性，对肠道内的M3受体很敏感，但是对于心脏的M2受体作用较弱，因此能有效的抑制肠道的蠕动和痉挛，同时对患者的心肺功能无明显影响[11]。由于长托宁对患者的心率及呼吸的影响较小，因此其也被麻醉医生经常应用于麻醉前给药中[12]。

2.4 丙泊酚、依托咪酯复合瑞芬太尼、舒芬太尼 瑞芬太尼作为短效的阿片类镇痛药，具有起效迅速，镇痛强，代谢快的特点，因此被麻醉医生广泛的应用到门诊无痛胃肠镜检查以及人流等麻醉中。无痛结肠镜检查使用瑞芬太尼时给药的顺序先给予1 μg/kg的负荷量，然后以0.1 μg·kg-1·min-1作为维持量。殷勇等[13]通过研究发现瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉下的无痛胃肠镜检查与芬太尼复合丙泊酚相比，具有更好的安全性和有效性，并且还能显著减少丙泊酚的用量，对于老年患者来说有利于稳定患者的循环和呼吸功能，临床上值得推荐。同样，王尚等[14]通过研究发现瑞芬太尼复合依托咪酯与瑞芬太尼复合丙泊酚相比，血流动力学更稳定，不良反应更少。

舒芬太尼作为芬太尼家族的中镇痛作用最强且作用时间持久的药物，其主要作用于μ阿片受体，其具有高亲脂性，因此更容易透过血脑屏障。虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于其自身及其代谢产物与阿片受体的具有较高亲和力，因此具有强大的镇痛作用，同时镇痛时间也明显延长[15]。莫利群等[16]通过研究发现依托咪酯联合舒芬太尼与丙泊酚联合舒芬太尼相比，前者能够给患者提供一个更稳定的循环系统，更适合高血压患者的无痛肠镜检查。但是他们的研究并没有比较舒芬太尼联合依托咪酯和丙泊酚对无痛肠镜的影响，因此有学者比较了舒芬太尼联合丙泊酚、舒芬太尼联合依托咪酯、舒芬太尼联合丙泊酚与依托咪酯在无痛胃镜中的麻醉作用，他们发现舒芬太尼联合丙泊酚与依托咪酯组中丙泊酚和依托咪酯的用量减少为单独使用的一半，患者的呼吸和循环系统相比之下也更加稳定，术中的肌颤和不自主的体动以及术后恶心呕吐等并发症显著减少[17]。

2.5 丙泊酚复合依托咪酯 依托咪酯是一种催眠性静脉全麻用药，与丙泊酚同属非巴比妥类镇静药，是咪唑的羟化盐，静脉注射后快速起效，机体代谢和清除较快。与丙泊酚相比，其突出的优点表现静脉注射后循环抑制轻微，呼吸影响较小，降低脑内压的同时，还能使冠状动脉轻度扩张，维持心肌的血供[18]。丙泊酚静脉注射痛的注射发生率为30%～70%，产生的原因可能与丙泊酚在体内间接产生前列腺素和缓激肽有关[19]。而依托咪酯乳剂注射痛的发生率较低，考虑可能与水剂中的丙二醇被中长链三酰甘油取代，减少了对血管内膜的刺激有关，但是肌阵挛是静脉注射依托咪的并发症，其也容易引起术后恶心呕吐。因此，有研究发现将1.0%丙泊酚10 ml与0.2%依托咪酯5 ml联合使用能够安全有效的应用于无痛胃镜检查中，能够使得患者的呼吸和血流动力学更加平稳，并且并发症的发生率降低明显[20]。Saricaoglu等[21]通过药理学基础研究发现，将这两种麻醉药静脉相互混合后，两者的理化性质并未发生变化，并且达到一定麻醉深度所需的时间更短，用药更少。

2.6 丙泊酚联合曲马多、喷他佐辛 曲马多作为中枢性镇痛药，其主要作用于μ受体，其镇痛较弱，但对患者的呼吸和循环系统影响较小。有研究将1 mg/kg的曲马多复合丙泊酚应用于无痛肠镜的检查过程中，他们发现与单纯使用丙泊酚相比，曲马多复合丙泊酚组的患者苏醒时间更短，同时丙泊酚的用量以及相关的不良反应更少[22]。喷他佐辛作为一种新型的阿片受体激动-拮抗剂,其主要激动κ受体，对μ受体存在部分激动和较弱的拮抗作用，镇痛作用较强,对呼吸的影响较小[23]。刘焕仪等[24]将喷他佐辛按照0.5 mg/kg与丙泊酚复合用于无痛肠镜的检查中，他们发现联合用药较单纯使用丙泊酚相比，麻醉的效果更佳,同时丙泊酚术中用量更少、患者恢复迅速、术后发生腹胀的概率也较低。

2.7 右美托咪定 右美托咪定是一种新型的高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，与可乐定相比，其具有更强的镇静、镇痛以及抗焦虑作用[25]。右美托咪定之所以能产生镇痛、镇静等作用考虑可能与其能激活突触前的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，从而阻断疼痛信号的传导，抑制交感神经的活性有关。因此，当其与阿片类药物合用时，由于镇痛机制各不相同，因此能够产生协同作用，阿片类药物用量也可以相应减少[26]。

右美托咪定能够产生类似于人类的自然睡眠的状态，术中患者可以被唤醒，同时不存在呼吸抑制等副作用。Bekker等[27]首次在开颅肿瘤切除术中应用右美托咪定，术者可在手术过程中对患者进行唤醒和语言区定位，并成功完成肿瘤的切除。此后又有学者将其应用于声门下狭窄的激光消融术以及人造气管更换术中，均取得了很好的麻醉效果[28]。右美托咪定静脉给药的主要不良反应为心率减慢和血压下降。

右美托咪定和瑞芬太尼是麻醉医生在临床工作中常常使用的药物，明显抑制心内传导系统的窦房结和房室结功能是它们的不良反应，主要与患者的自主神经平衡状态的改变有关[29]。有研究发现2 ng/ml的瑞芬太尼联合负荷量为1 μg/kg的右美托咪定会能显著降低患者的交感神经张力，增加迷走神经张力，而将瑞芬太尼的浓度增加到4 ng/ml，患者的迷走神经张力不再增加，而交感神经张力代偿性增加[30]。

胡志强等[31]通过在老年患者无痛胃肠镜检查过程中使用瑞芬太尼联合小剂量右美托咪定与舒芬太尼联合丙泊酚做比较，他们发现瑞芬太尼联合小剂量右美托咪定组的呼吸抑制发生率更低，血流动力学更加平稳。

有研究发现静脉使用右美托咪定能使丙泊酚对动物海马神经元突起和突触发育的影响降低，并且存在浓度依赖性[32]。因此将右美托咪定用于小儿的麻醉存在一定的优势。叶玉萍等[33]通过研究发现在门诊学龄前儿童的肠镜检查过程中使用右美托咪定1.0 μg/kg复合靶控丙泊酚静脉麻醉，患儿术中生命体征平稳，苏醒期安静合作，无明显的不良反应发生。有研究发现采用靶控输注0.5 μg·kg-1·min-1右美托咪定，同时给予小剂量的舒芬太尼0.1 μg/kg，能够使得老年患者在无痛肠镜黏膜下剥离术的麻醉中血流动力学更加稳定，术中出现呛咳、体动的情况较少，术后发生谵妄明显减少[34]。同样，国外学者Ozaki等[35]报道了靶控持续输注0.2～0.7 μg·kg-1·min-1的右美托咪定能够安全的用于老年患者术后的镇静。

以往有学者研究在无痛肠镜检查中使用不同剂量的右美托咪复合依托咪酯，他们发现右美托咪定按照0.6 μg/kg的剂量使用时，患者的麻醉效果更加显著，同时患者肌肉痉挛以及术后恶心呕吐的发生率更低[36]。安振平等[37]将右美托咪定复合小剂量芬太尼应用到成人胃肠镜检查中，他们发现虽然右美托咪定复合小剂量芬太尼组的麻醉诱导时间和恢复时间较对照组长，但是其对患者的循环和呼吸影响更小，不良反应更少。

夏勇军等[38]通过研究发现将右美托咪定与地佐辛联合使用能改善老年高血压患者的苏醒质量，使其在麻醉苏醒期Ramsay镇静评分升高，VAS评分降低，并且躁动以及高血压的发生率降低。有研究将不同剂量的右美托咪定与0.05 mg/kg地佐辛联合应用于结肠镜检查中，发现负荷量右美托咪定1.0 μg/kg加0.9%氯化钠溶液配置成20 ml，术前静脉匀速泵注10 min，术中持续泵注20 min，患者术后恢复快，符合加速康复外科的要求，在临床应用中值得推广[39]。

由于平时需要行内镜检查的患者人数较多，内镜医生检查速度较快，患者需要周转迅速。因此无痛检查需要简单、起效快和苏醒快。经鼻腔给药与静脉给药相比更加简单有效，药物的生物利用度高。董慧领等[40]通过将100例行无痛胃肠镜检查的患者随机分为4组(小剂量0.5 μg/kg、中剂量0.75 μg/kg、高剂量1.5 μg/kg右美托咪定组和生理盐水对照组)。麻醉诱导前经过鼻腔黏膜给予右美托咪定滴鼻，10～15 min再行丙泊酚静脉麻醉，发现中剂量中剂量0.75 μg/kg右美托咪定组能很好的抑制胃肠镜检查的不良反应，术后不良反应较少，临床上值得推荐使用。与单纯给予生理盐水组相比具有更好的稳定患者呼吸和循环的功能，降低丙泊酚用量的同时，并发症较小，患者的满意度高。对于术前各个脏器储备功能和代偿功能低下的老年患者来说，无疑存在较大的优势。

针刺麻醉在我国传统麻醉中占有着重要的作用，通过选择特定的穴位进行针刺，达到理想的镇痛作用。因此，有学者将电针引用到无痛肠镜的麻醉中去，在麻醉诱导前30 min将患者右侧的足三里、右侧合谷、左侧阴陵泉等作为穿刺的穴位，得气后接电针仪的正极，然后选取左侧三阴交、左侧合谷和右侧上巨虚等穴位针刺后接电针仪的负极，以患者能耐受的电流强度进行持续刺激，直至肠镜检查结束。该研究发现电针联合丙泊酚麻醉的患者在内镜过脾曲的过程中与应用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉的患者相比取得了同样的镇痛效果，提示电针刺激上述穴位能够为无痛肠镜检查提供良好的镇痛效果，并且丙泊酚追加的次数明显降低。主要原因是参照中医中相关的近部远部取穴，采用不同频率的电针进行刺激，引起不同剂量的脑啡肽和内啡肽等多种阿片肽的释放，从而获得了理想的镇痛效果。在没有针灸专业医生的指导下，电针仪的使用较为简单易行，临床上同样值得推荐[41]。

氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，以往在儿科患者的镇痛方面有着重要作用，是麻醉科常用的药物。但是成人在单独使用氯胺酮过程中会发生精神症状同时对眼内压也有影响。而将右美托咪定与氯胺酮联合使用能够扬长避短，减轻氯胺酮副作用的同时还能够预防右美托咪定减慢心率的作用[41]。黄惠彬等[42]将右美托咪定与氯胺酮联合应用于无痛肠镜的检查过程中，他们发现0.05 mg/kg氯胺酮复合右美托咪定在麻醉过程中能长时间稳定患者的生命体征，两者相关的不良反应的发生率降低，是一种较为安全的麻醉方式。

3 无痛肠镜的并发症

肠镜检查前患者一般需要做肠道准备工作，同时患者会较长时间禁食和禁饮，患者术前的精神状态是紧张、焦虑和恐惧，部分患者会因检查时间过长在检查完之后出现低血糖反应，如头晕、心慌、大汗、胸闷、手足颤抖、面色苍白等，尤其对于检查前存在糖耐量异常或者糖尿病病史和体质较弱的患者来说，会导致致命危险。

近几年随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推广，其提出的通过多模式的围术期恢复方案来减少患者各种应激反应，达到快速康复的目的，得到了广大医务工作者的认可。在肠镜检查前4～6 h给患者补充12.5%碳水化合物等清流质饮食能显著改善患者检查前的口渴和饥饿状态，明显降低患者术后发生的胰岛素抵抗，减少术后应激反应等等。部分老年患者术前检查可能就已经存在冠心病、高血压、糖尿病等多种疾病，他们在肠道准备的过程中可能会因为较长时间的禁食禁饮而发生饥饿综合征、脱水及电解质紊乱等不良反应。因此适当的术前清流质饮食可增加肠道的血流供应，保护肠道黏膜屏障、抑制肠道菌群移位，还可以避免因禁食时间过长导致的低血糖及电解质紊乱，缩短住院时间。果糖作为葡萄糖的同分异构体，目前主要用于满足患者平时对于碳水化合物的需求。果糖注射液肠外营养的优点主要包括：代谢速度较葡萄糖快，且不依赖胰岛素，因此不会引起血糖的剧烈波动，从而能够保持机体血糖浓度的相对稳定。此外，果糖的能量较高、安全性好，能避免代谢性酸中毒。有学者发现使用5%的果糖注射液能有效预防无痛结肠镜检查患者术后的低血糖反应[43]。

虽然无痛肠镜的出现大大提高了患者检查过程中舒适程度，但是无痛肠镜检查与普通肠镜检查一样都具有侵入性的特点，每次检查操作医生都需要将肠镜经过患者肛门处逐渐达到回盲部，特别在肠镜经过肝曲和脾曲的时候，转弯的角度较大，因此对患者的疼痛刺激较大，同时在此过程中不可避免地会对患者肠道造成一定程度损伤，严重的会引起肠穿孔，穿孔的发生部位以直肠和乙状结肠多见，以年老体弱的患者为主。尹源等[44]通过掷硬币的方式将116例肠镜检查的患者分为无痛组和普通组，他们发现在同样的内镜器械条件下虽然无痛肠镜检查患者的生命体征如收缩压、舒张压和心率均较普通肠镜检查低，但是无痛组肠穿孔的发生率为12.07%明显高于普通肠镜检查组的3.44%。分析原因考虑与无痛肠镜检查时患者处于镇静状态，对于腹痛和腹胀无法感知，当肠道过度注气时，肠道的黏膜压力过大，如果肠镜检查的医务在检查过程中经验不足或者动作粗暴，未见到肠腔的情况下盲目插镜和滑镜，或者镜身本已经在肠道内结襻，检查医生为了获取较好的视野盲目地旋转镜头，导致镜头端顶住了患者的肠壁，最终导致肠道撕裂，形成穿孔。

其实，无痛肠镜检查并没有完全做到无痛，并没有考虑到患者术后的感受。由于在肠镜检查的过程中检查医生为了能让肠镜的视野清晰，会不停的向患者肠腔内注入空气，空气在肠腔中会滞留数小时甚至数天，由于其能持续作用于肠道内的压力感受器，会让患者在肠镜检查后出现腹胀、腹痛甚至是恶心呕吐。而麻醉医生静脉使用的阿片类药物如芬太尼、瑞芬太尼等麻醉药物，会抑制肠道蠕动，降低肠道排出气体的排除率，再加上患者麻醉后本身就存在眩晕等症状，无法立即行走，不能有效的排除气体，腹胀更加明显。目前关于肠镜检查术后不适的治疗的报道较少，主要以按摩腹部、尽快下地行走等方法为主，治疗效果个体差异较大。而如果选择CO2来替代空气扩张肠道，CO2会通过肠道很快入血，引起高CO2血症和呼吸性酸中毒，最终导致患者窒息死亡。因此，临床需要找到一种更为简单、安全和有效方便的方法来缓解无痛肠镜的术后不适，让无痛肠镜真正成为一个没有痛苦的检查。中医普遍认为腹胀腹痛，主要为中焦气机壅滞，腑气不通，不通则痛，治疗应以行气止痛为主。神阙穴位于脐中央，腹部中间位置，与大肠和小肠位置毗邻，与十二经脉相联，同时也与五脏六腑和全身相通，有理气和肠，建运脾胃的特点。目前中医已经将神阙穴广泛地应用于消化不良、便秘、急性胃肠炎等消化系统疾病的治疗。部分医院通过使用中药贴如消胀止痛贴等，贴敷神阙穴，然后通过脐下神经、血管及经络的特殊传导系统，将治疗药物传进体内组织，使毛细血管扩张，改善微循环，达到松弛肠道平滑肌，促进肠道排气，缓解腹胀腹痛的目的。

对于绝大多数医院来说，无痛肠镜的检查最主要的麻醉方式还是以丙泊酚静脉麻醉为主。很多麻醉医生都已经意识到单纯使用丙泊酚静脉麻醉对患者呼吸循环系统的影响较大，还存在注射痛等相关的不良反应。我们在临床麻醉工作中发现，结肠镜检查过程中内镜检查者在遇到进肠镜困难时需要患者变换体位，然而使用丙泊酚或者是依托咪酯静脉麻醉的患者处于完全镇静状态，根本无法配合医生翻身变换体位，需要医生和护士共同帮忙，影响操作进度的同时对患者来说也会增加返流误吸的风险。因此，如何让患者在检查过程中保持清醒同时又不疼痛是近年来研究的热点。而右美托咪定的出现让“清醒麻醉”成为可能。右美托咪定的镇静作用，再加上瑞芬太尼的镇痛作用，使两者在无痛肠镜的麻醉中占据很大的优势。虽然目前关于右美托咪定临床麻醉的研究较多，但其在无痛肠镜检查过程中给药的方法以及剂量的选择还有待于进一步的研究。