儿童眼部蜂窝织炎的临床分析

宋艳霞 苏鸣 杨晓格 冯悦悦

眼部蜂窝织炎是一种急性感染性疾病，可分为两大类：眶周蜂窝织炎，表现为眶隔前眼睑和眼周围皮肤的急性红肿；眼眶蜂窝织炎，感染侵犯眶膈后引起眼睑周围皮肤和眼眶内软组织的急性炎症，可发生于任何年龄，多见于儿童[1-3]。眼眶蜂窝织炎可引起永久性视力丧失，尤其对于儿童，由于其各方面脏器发育仍不成熟，如发生该病后不能及时得到诊断及治疗，通过颅内蔓延或败血症危机生命，常被视为危症。本文收集50例患儿，分析临床治疗过程，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集河北省儿童医院自2015年1月至2017年2月收治的50例眼部蜂窝织炎患儿的临床资料，均根据《中华眼科学》 诊断标准(1) 纳入。入院后，患儿均行血常规+C-反应蛋白(CRP)、血培养及药敏试验、行脓肿切开引流者均行脓液细菌培养、影像学检查(包括眼眶 CT、MRI、超声)，>4岁能配合的患儿行视力、 眼位、 眼前段、 眼底照相等检查。

1.2 临床症状与诊断标准[4]临床特征：眼睑红肿，疼痛，发热、 球结膜水肿、视力下降、复视、眼球运动受限，眼球突出。发热，全身检查正常但精神萎靡。 除眼部检查外，还要注重病史采集，以及全面系统的检查。如：血常规、CRP、影像学检查等。血白细胞计数(WBC)、 CRP明显增高。常用的影像学检查：(1)普通螺旋 CT：表现为眶内结构正常界面消失，眼眶间隙密度局限或弥漫性增高，眼球不同程度突出。根据炎症累及的部位可分为肌锥内、 肌锥外、 骨膜下、 巩膜下及弥漫性感染。脓肿形成可出现占位效应，CT 平扫呈低密度，边界清楚，注射对比剂后，周边强化。 CT 显示眶壁骨质异常优于核磁共振扫描(MRI)[5]。(2)MRI：显示眶內软组织较 CT 好，但对于眶壁骨质改变不如 CT 敏感和准确,缺乏特异性，而且费用高，检查时间长，不易作为常规检查方法。(3)彩超[6]：超声可见球后脂肪垫扩大，眶内腋肿表现为不规则暗区，是一种无创性检查，简便迅速，不仅能明确诊断，而且还可根据内部回声特点提示相应的病理改变阶段。 同时超声还能发现临床难以发现的位置深在的蜂窝织炎，对周围受累的情况提供一个直观可靠的图像信息。

1.3 方法 通过住院病历的记载对患儿的一般资料(性别、年龄)、发病季节、致病原因、致病菌和治疗效果进行分析。致病原因均为病史中明确记载的原因，如发病前有眼部外伤、手术史、呼吸道感染史等。致病菌的明确均通过细菌培养结果确定。

2 结果

2.1 患儿一般资料分析 50例患儿中，男30例，女20例；单眼发病多见(左眼17例，右眼30例，双眼3例)；年龄10 d～8岁，3岁以下年龄组患儿多见(36例，72%)；发病季节高峰分别在第2季度(19例，38%)及第4季度(13例，26%)。我院就诊前有不规律用药史者为25例。见表1，图1。

表1 患儿年龄分布

图1 儿童眼蜂窝织炎发病季度分布图

2.2 病因分析 本组病例中4例(8%)患者无明确外伤史或其他部位感染史，其余46例(92%)患者均有不同的发病诱因。致病途径可分为3类：(1)周围组织炎症蔓延42例：其中鼻窦炎16例，泪囊炎13例，泪腺炎5例，睑板腺炎3例，面部疖肿3例，牙源性感染2例；(2)血行感染血行感染(包括上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎)3例；(3)眼部外伤并发感染(铁器伤)1例。见表2。

表2 主要发病原因

2.3 病原菌分析 11例患儿进行了脓肿切开引流并行脓液细菌培养，其中9例细菌培养为阳性。致病菌有3类：金黄色葡萄球菌最多见(7例，其中MRSA有3例)，肺炎链球菌1例、奴卡氏菌1例。50例在院患儿均进行了2个不同部位血培养，结果均为阴性。

2.4 治疗效果 患儿均得到较好治疗，患儿治疗前的外周血白细胞计数：(14.8±4.2)×109/L及血清CRP(18.3±29.1)mg/L，经治疗后明显下降且基本正常：白细胞计数：(8.9±2.1)×109/L及血清CRP(1.5±1.6)mg/L。见表3。

表3 患儿治疗前后效果比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.5 愈后观察 50例眼部蜂窝织炎患儿均收入院治疗。在血培养和脓液细菌培养结果回报前，给予同时针对革兰氏阳性和革兰氏阴性菌均有效的第一代头孢菌素类抗生素静点，早期全身使用糖皮质激素减轻炎症反应，待培养结果回报后针对性使用敏感性抗生素，确诊为鼻窦炎引起的眶蜂窝织炎者，全身应用甲硝唑，局部给予内拿舒和麻黄碱滴鼻治疗，局部有明确脓肿形成的，行脓肿切开引流术，眼部常规应用抗生素滴眼液及眼膏。住院天数平均(8±3)d，除1例因并发脑膜炎转入重症科继续治疗外，其余患儿均治愈出院。

3 讨论

重症眼眶蜂窝织炎是常见的危及生命的儿童眼病之一。由于儿童全身抵抗力相对较差，重症眼眶蜂窝织炎会累及球后视神经甚至颅内，而全身其他部位的炎症又常常是引起眶蜂窝织炎的常见原因。针对病因的治疗往往是最有效且最快速的。

从发病时间上看，重症蜂窝织炎比较集中于第2季度(3、4/5月份)及第4季度(10、11、12月份)，这两个季节在本地都是处在气温变化交界期，儿童上呼吸道感染发病率较高，患儿多以体温增高后出现眼睑的高度红肿住院治疗，这与国内相关研究[7]基本一致。

实验室检查是判断眼眶蜂窝织炎危急程度的重要指标，本组病例中所有患儿外周血白细胞计数都高于正常值，多以中性粒细胞增加为主，其中最重的患者外周血白细胞计数接近危急值(31.6×109/L)，该患者出现了严重的脑膜炎症状，转入重症监护室治疗；所有患儿血清CRP数值也都超出了正常值(10 mg/L)，平均为(18.3±29.1)mg/L，该数值越高，说明患儿病情越危重。白细胞计数结果容易受年龄因素、环境因素、个体差异、生理状态、免疫状态及药物影响。而血清CRP是一种由肝脏合成的蛋白，其水平与炎症的严重程度相关，且升降变化不受个体差异、机体状态和治疗药物的影响，与传统的感染性检测指标相比，血清CRP浓度测定更敏感，结果更稳定[8]。在急性感染发生后的6～10 h血清CRP开始明显增高，持续时问与病程相仿，病变消退时又迅速降至正常水平。因此，我们更多的参考血清CRP的数值变化来衡量患儿的炎症危重程度。

血培养结果受抗生素应用的干扰，大部分重症蜂窝织炎的患儿在住院前已经应用了抗生素，因此血液中很难再培养出致病菌；如果患儿有分泌物或明显的脓肿形成，则行切开引流脓液可以准确地培养出阳性结果，为更换敏感抗生素治疗提供依据。血及脓液分泌物培养结果显示，儿童大多数蜂窝织炎都是由金黄色葡萄球菌引起，与国内外相关报道[9]一致。

引起蜂窝织炎的原因很多，其中临近组织和器官炎症蔓延是主要原因[10]。本组临床研究中鼻窦炎仍旧是引起儿童眼部蜂窝织炎的第一原因。儿童鼻窦骨壁较薄，额筛缝及颌筛缝多未封闭,鼻腔及鼻道狭窄，鼻窦发育不全，感染后黏膜肿胀较剧和分泌物较多，儿童血管淋巴管比较丰富、 抵抗力较差，解剖上鼻泪管连通鼻腔和眼结膜，故上呼吸道感染特别是鼻窦炎时，感染易蔓延至眼部。因此在治疗过程中结合耳鼻喉科治疗，可以事半功倍。其他临近组织的炎症也是一个重要致病原因，比如新生儿泪囊炎、泪腺炎、根尖牙周炎等。还有一类无任何其他部位感染的患者不能找到具体的原因，治疗主要依据血和脓液分泌物培养或应用广谱抗生素等对症治疗。在病因的确定及治疗过程中，各科间的会诊协作起了很大的作用。

儿童眶蜂窝织炎最常见的病原菌是葡萄球菌，本研究中在血培养和脓液细菌培养结果回报前，给予第一代头孢菌素类抗生素静点，从预后结果分析有效。头孢硫脒、头孢替唑钠为一代头孢菌素，对 G+球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表葡菌和肠球菌除外)作用强，对金黄色葡萄球菌产生的 β-内酰胺酶的稳定性好，对G-杆菌作用差，头孢硫脒对金黄色葡萄球菌的作用优于头孢替唑钠，因此头孢硫脒的使用率最高，而且从药物经济学方面研究认为头孢硫脒给药方案是治疗儿童蜂窝织炎的最佳方案[11]。甲硝唑为硝基咪唑类抗菌药物可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，但一般与抗需氧菌的抗菌药物联合应用[12,13]。 所有患儿静脉给予抗生素至少需持续1～2周直到症状改善、 体温正常，随后改为头孢二代或三代口服药物1～2周(根据病情以及静脉给药的原则而定)，如果合并颅内感染应持续用抗生素6周，避免复发。治疗过程中可根据药敏试验调整抗生素以达到最佳治疗效果。还有专家认为在静脉给药的早期以及对于重症蜂窝织炎患者，联合口服糖皮质激素，对于治疗和控制感染的扩散有帮助[14,15]。但对于糖皮质激素的用量要严格按照临床药物指南，逐渐减量的原则，避免给患儿带来治疗以外的不良反应，尽量做到最小剂量，最少不良反应，最佳治疗效果。

需要指出的是，在临床工作中不应过分保守治疗。当根据临床表现(触之波动感明显)或经影像学检查证实脓肿已形成，为加快治愈，可行脓肿切开引流术。由于局麻下操作，如果患儿年龄太小，建议分次进行，避免医源性损伤。如果有≥2个以上脓腔者，明确一个切口不能充分引流时，可多处切开引流以达到彻底治疗目的。另外对于因泪囊炎引起的眶蜂窝织炎在切开排脓时，如果需要在泪囊区切口，一定注意保护泪囊，避免过深、 过多的操作。

综上所述，儿童眼部蜂窝织炎的发病年龄集中在<3岁，第2和第4季度为高发季节，鼻窦炎和上呼吸道感染是主要病因。本病可发生严重并发症，抗生素应覆盖葡萄球菌及链球菌，并根据微生物学检查结果调整用药，必要时实行手术切开引流以加快治愈。