食道心房调搏仪在心肺复苏中的应用及效果分析

王淑芸 杨翠珍

呼吸心跳骤停(cardio pulmonary arrest,CPA)是临床上最严重的急危重症，可在短时间内导致患者死亡，严重威胁着患者生命。在呼吸心跳骤停后，最好在4 min内对患者进行心肺复苏(CPR)[1]。心肺复苏就是应对CPA，形成暂时的人工循环和人工通气，以求达到自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation，ROSC)，恢复自主呼吸和自主意识的挽救生命技术[2]。CPR是对各种原因引起的呼吸心跳骤停患者必须采取的救治措施，包括开放气道，人工通气，胸外心脏按压，电除颤以及药物治疗等。随着心肺复苏技术的不断改进，已有20%～40%患者复苏后可恢复自主循环[3]。在心肺复苏过程中复苏呼吸和心律是第一要务，临床医师在临时心脏起搏方式上尝试了许多方法，迄今尚缺乏临床普遍接受的理想心脏起搏方法。食道心房调搏仪是心脏电生理常用的诊断治疗仪器，常用于检测心脏各项不应期，鉴别各类室上性心动过速病因和终止室上性心动过速，是急诊科常用抢救设备。本研究回顾我院急诊科应用食道心房调搏仪对61例呼吸心跳骤停患者进行心脏起搏，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月1日至12月30日我院急诊科收治的56例CPA患者应用苏帮心脏复苏机复苏为对照组；选择2018年1月1日至12月31日我院急诊科应用食道心房调搏仪起搏心脏进行复苏的61例呼吸心跳骤停患者为试验组，病例来源包括：院前死亡、猝死、外伤(包括交通伤、高空坠落伤、挤压伤、刀扎伤)、电击伤、心肌梗死、脑出血等所致呼吸心跳骤停，还包括患者院内、院外转运途中及在急诊处置时发生的CPA。2组患者在性别比、年龄、被发现CPA至开始抢救时间、抢救时间、来院方式等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 仪器 采用江苏省苏州市东方电子仪器厂(苏州市竹辉路527号)生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪，配备双极或四极食道电极；气管导管(portex4.0 oral/nasal)；连接线。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：①随机对照试验(RCT)；②研究对象为呼吸心跳骤停患者；③呼吸心跳骤停诊断标准：突发意识丧失、伴有局部或全身抽搐、大动脉(颈动脉和股动脉)搏动消失、心音消失、呼吸断续呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后停止，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压0/0 mm Hg，皮肤苍白或发绀，二便失禁[4]；④心电图检查显示：心室或心房颤动，无脉性室速，心室停搏，PEA或心电图图形为直线；⑤试验组使用食道心房调拨仪起搏心脏；⑥对照组采取胸外心脏机按压心脏；⑦结局指标：包括自助循环恢复率、入院生存率、出院生存率、并发症发生情况。

1.3.2 排除标准：①心脏骤停时间>1 h；②中途放弃抢救或转院者；③家属拒绝植入食道心房调拨仪辅助心肺复苏者；④病历资料记录不完善，数据丢失，影响统计学分析者；⑤气管插管困难或口腔分泌物过多者病历资料的纳入和剔除由两人分别独立完成，存在分歧再由两人协商决定。

1.4 方法

1.4.1 对照组患者采用常规心电监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸、间断吸痰、持续胸外心脏按压(采用麦松医疗设备有限公司生产的胸外心脏按压机)，电动除颤、静脉滴入升压、兴奋心脏、呼吸、促醒、纠酸等药物救治。

1.4.2 试验组患者在对照组基础上应用食道心房调搏仪刺激心脏，具体方法：置管：气管插管成功后植入气管内导管，末端接呼吸机，借助喉镜利用(portex4.0 oral/nasal)气管插管插至食道入口，放置食道电极。对于气管插管困难者可先插入食道电极起搏，还可避免气管插管误入食道。经口腔置管困难者可由鼻腔置入起搏电极。置入食道电极深度以距切牙距离为准，成人患者一般在35～40 cm为宜。将电极触点接食道心房调搏仪起搏输出端。起搏：调整起搏电压，从10 V开始逐渐增加，最大电压40 V，设定起搏频率，仪器默认值为72次/min，脉宽10 ms，启动起搏按键，观察心电监护仪描记图形。

1.4.3 抢救成功患者心电监护、简易气囊辅助呼吸、氧气吸入、继续静点抢救药物,携带必要的抢救药物由医护人员护送至重症监护病房(ICU)接受后续治疗，送ICU之前电话通知医护人员做好必要抢救准备，做好科室间的衔接，减少等待时间，以免延误抢救。转运路线为危重患者绿色通道，途中密切观察病情变化，注意各管路通畅，发现问题及时处理，以最快的速度安全送至ICU病房，协助医护人员安放好患者，做好病情、急诊处置等口头病例交接，双方签字，回到科里填好家属满意调查表，接收科室满意调查表。

1.5 观察指标

1.5.1 复苏有效指征[5]：可扪及大动脉(颈动脉或股动脉)搏动，散大的瞳孔缩小；患者胸廓有起伏，用棉絮放置于鼻孔下方可见呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅，出现反射或挣扎；面色、口唇、甲床、皮肤色泽紫绀逐渐减轻或转红润，心电监护仪图形显示为窦性节律或室上性节律，血压搏动波形出现，动脉收缩压>50 mm Hg且维持>5 min。

1.5.2 主要观察指标：自主循环恢复时间(指心脏停止患者恢复可触及的动脉搏动时间，不论持续时间长短)[6]，初步复苏成功时间(指经过心肺复苏恢复可触及的颈动脉或股动脉搏动持续时间>20 min)[7]。

1.5.3 次要观察指标：每例患者均需心电监护并做详细记录，检测心脏骤停、电-机械分离、室颤或无脉性心动过速的时间，心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度或血气分析、血压等数值变化。家属满意评价标准：抢救态度是否严肃认真，抢救环节衔接性，抢救程序是否有条不紊，医护人员技术娴熟性等接收科室满意评价标准：提前电话通知是否及时，液路、连接管、线是否通畅，固定是否良好，交代病情、用药是否全面详细等。向家属及接收科室医护人员说明我们此项研究的目的，争取他们的配合。

2 结果

2.1 2组患者抢救成功率、有效抢救时间、家属满意率、接收科室满意率比较 试验组有效抢救时间低于对照组，抢救成功率、家属满意率、接受科室满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者抢救成功率、有效抢救时间、家属满意率、接收科室满意率比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者复苏效果比较 试验组初步复苏成功率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者复苏效果比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者复苏结局及并发症比较 试验组入院24 h生存率、出院生存率高于对照组(P<0.04)，并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者复苏结局及并发症比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

心跳呼吸骤停并不代表死亡，及时、有效的心肺复苏可以恢复自助循环和呼吸功能，减少中枢神经系统功能损害。高质量的心肺复苏是抢救各种原因引起的心脏骤停患者唯一措施，而且高质量的心肺复苏可明显提高CA患者的存活率，已得到国内外专家的公认[8]。但现代心肺复苏术的提出已过去50多年了，院内外心脏骤停的心肺复苏成功率仍较低，预后仍令人失望，随着心肺复苏理论和技术不断进步，欧美等发达国家心脏骤停(CA)复苏成功率已达到40%，但出院存活率仅为10%[9]，而我国院外CA患者出院存活率只有1.3%[10]，预期与实际存活率的差别提示：在许多情况下，提高患者存活率的空间仍然巨大。因此，如何使用CPR急救设备在复苏中发挥最大效能，进一步提高患者CPR存活率，是目前CPR急救设备研究面临的重大课题。2010年欧洲复苏委员会发布的新版心肺复苏(CPR)指南中指出，快而深的胸部按压、使用自动体外除颤器(AED)和低体温治疗是新版指南强力推荐的三大措施，其中要达到快而深的胸部按压仅凭人力是不够的，我院应用苏邦心肺复苏机代替徒手心肺复苏效果较前者可靠而持久，但有胸部创伤如胸骨、肋骨骨折患者禁做胸外心脏按压，另外从表2可以看出心肺复苏机有胸骨骨折和气胸等并发症的危险。食道前壁与心房后壁紧贴在一起，食道心房调拨仪充分利用这一密切解剖关系，直接起搏心脏，通过观察心脏监护仪描记的图形，可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行分析，可弥补不能胸外心脏按压或心肺复苏机体外复苏的不足，有效提高自主循环恢复率，初始复苏成功率，入院生存率，出院生存率，抢救成功率，提高家属、后续治疗科室医护人员满意率。

有研究表明：呼吸心跳骤停患者>6 min进行复苏者，存活率仅为4%；而>10 min开始复苏者几乎无存活可能[11]，因此食道心房调搏仪应用的越早起搏成功机会越大。通过分析我院急诊科的临床资料，复苏成功者大部分是患者在急诊科处置过程中、在辅助科室(如CT室、B超室、DR室)检查时或在120车上病情加重，突然发生呼吸心跳骤停即刻抢救者；选择合适的治疗群体是提高心房调拨仪治疗预后的关键，因此食道心房调拨仪在院内心脏骤停中是较有价值的选择，特别是对于病因可逆的患者，但对院外心脏骤停患者的抢救仍有积极意义，有研究表明，院内院外心脏骤停患者预后的差异主要在于心脏骤停持续时间，而不是地点[12]。我院食道心房调拨仪在心肺复苏中仍具有一定的局限性，操作需在气管插管成功后进行，气管插管技术要求高，需要一定的专业技术，困难患者(如肥胖)也是影响气管插管成功的因素，另外插管时需中断胸外心脏按压，可能会影响院内心脏骤停患者复苏成功率[13]。再者，呼吸心跳骤停患者喷门括约肌松弛，患者胃内容物易反流入食道，对正负电极形成短路作用，食物残渣加大电路的电阻，因此放置起搏器之前应吸净口腔、咽部、食管内的异物，以免影响起搏效果，这也是延长起搏时间的因素。

随着心肺复苏技术的发展，急救培训力度的加大，设备功能完善，体积缩小，食道心房调拨仪有望在院外急救现场快速经鼻腔置入电极板，进一步缩短心肺复苏时间，改善患者生存率，总之，呼吸心跳骤停患者在心肺复苏时应用食道心房调搏仪起搏心脏，操作简单迅速，只需床旁操作，无需X线引导，且无辐射、无创伤，不影响其他心肺复苏操作，尤其适用于有胸外心脏按压禁忌症的患者，可缩短有效抢救时间，提高抢救成功率，值得在临床上进一步探索使用。