呼吸机相关性肺部感染病原菌检测结果及相关危险因素分析

李占东

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者接受机械通气48 h后发生在肺部的感染，或在以往肺部感染的基础上，机械通气后又出现新的肺部感染，或机械通气停止后48 h内发生的感染性肺实质炎症，是呼吸机使用过程最常见的并发症之一[1]。有研究发现在使用呼吸机的患者中，VAP的发病率可达9%～70%[2]，且并发VAP的患者极易出现脱机困难、住院费用增加、住院时间延长，甚至造成死亡，严重威胁了患者的生命健康安全[3]。因此，分析呼吸机相关性肺部感染的病原菌分布情况及其发病的相关危险因素，并提前加以干预，有针对性的给予治疗，可有效降低呼吸机使用患者VAP的发生率，提高治疗效果，降低病死率[4]，具有重要的临床意义。以往有报道指出年龄、原发病、住院时间、机械通气时间、意识障碍等与VAP的发生密切相关[5]，但目前尚缺乏权威性、大样本的研究，为此，本研究检测了呼吸机相关性肺部感染患者病原菌分布情况，深入分析了VAP发生的相关危险因素，旨在为临床预防并治疗呼吸机相关性肺部感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2018年11月于我院ICU行机械通气的216例患者作为研究对象，根据检查结果结果分为VAP组(77例)和非VAP组139例。VAP诊断标准[6]：(1)机械通气48 h后或机械通气停止后48 h内发病。(2)X线片提示进行性增大或新出现的肺部片状或斑片状浸润阴影，可伴有胸腔积液。(3)体征：肺部实变，听诊可闻及湿性啰音。(4)满足下列条件之一：体温>37.5℃，呼吸道有大量脓性分泌物；WBC>10×109/L或<4×109/L，可伴有核转移；发病后可由支气管分泌物内分离出新病原菌。所有入组者知情同意本研究，自愿签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：机械通气时间超过48 h；同意X线、抽血等检查；临床资料完整；无认知功能障碍。

1.2.2 排除标准：合并肺结核、肺不张、肺水肿等疾病者；入院前已诊断为肺炎者；合并恶性肿瘤者；合并心肝肾等脏器功能损伤者；合并严重自身免疫性疾病者。

1.3 病原菌检测 在无菌条件下应用纤维支气管镜采集77例VAP患者的呼吸道分泌物，置于一次性无菌集痰器内，2 h内送至实验室培养。分泌物接种至蛋白胨培养基前先进行细胞学筛查，标本合格的判定标准为：低倍镜下WBC计数≥25个且鳞状上皮细胞计数<10个，将标本放于37℃温箱中，培养6～8 h，而后取出蛋白胨表面培养物，将其放于琼脂平板内，继续于37℃温箱中培育24 h，镜下挑选出优势致病菌，同一患者连续2次培养出相同的优势菌株可认定为致病菌，培育完成后应用ATB expression 自动细菌鉴定仪(由法国生物梅里埃公司提供)进行细菌菌群鉴定。

1.4 观察指标 收集2组患者性别、年龄、吸烟史、原发病、APACHEⅡ评分、低蛋白血症、意识障碍、住院时间、机械通气时间、留置胃管、是否手术、糖皮质激素使用、抗菌药物联合应用、抑酸剂使用等基本资料。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，对差异有统计学意义的单因素数据进行logistic多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP 组患者病原菌检测结果 77例VAP患者中检出132株病原菌，其中30株为革兰阳性菌，81株为革兰阴性菌，21株为真菌，分别占22.73%、61.36%、15.91%，前三类病原菌依次为铜绿假单胞菌属、金黄色葡萄球菌及克雷伯杆菌属。见表1。

表1 VAP 组患者病原菌检测结果

2.2 一般资料单因素分析 2组患者在年龄、原发病、APACHEⅡ评分、低蛋白血症、意识障碍、住院时间、机械通气时间、糖皮质激素使用、抗菌药物联合应用、抑酸剂使用方面有明显差异(P<0.05)。见表2。

2.3 影响呼吸机相关性肺部感染发生的多因素Logistic回归分析 将年龄(0=≤60岁，1=>60岁)、原发病(0=无，1=有)、APACHEⅡ评分(0=<15，1=≥15)、低蛋白血症(0=无，1=有)、意识障碍(0=无，1=有)、住院时间(0=≤4 d，1=>4 d)、机械通气时间(0=<5 d，1=≥5 d)、糖皮质激素使用(0=无，1=有)、抗菌药物联合应用(0=无，1=有)、抑酸剂使用(0=无，1=有)十个差异有统计学意义的单因素进行多因素Logistic回归分析，以呼吸机相关性肺部感染是否发生为因变量，0=未发生，1=发生，结果显示年龄、APACHEⅡ评分、意识障碍、住院时间、机械通气时间、糖皮质激素、抗菌药物联合应用为呼吸机相关性肺部感染发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 一般资料单因素分析 例

3 讨论

使用呼吸机是抢救危重患者的一种重要的生命支持手段，然而其是一种有创性操作，可直接破坏呼吸道正常的防御屏障，导致细菌入侵下呼吸道，极易造成VAP的发生[7]。近年来，随着呼吸机的广泛使用，VAP的发病率逐年增高，尽管目前抗菌药物及治疗手段的均有明显的提高，但由于病原菌耐药性的增加，VAP引发的病死率并未显著下降[8]。有文献报道VAP的病死率可达50%以上，已成为使用呼吸机患者死亡的重要原因之一[9]，严重影响了患者的预后，加重了患者经济负担。因此，早期预防VAP的发生对患者尤为重要[10]。Sachdeva等[11]文献报道研究影响ICU使用呼吸机患者VAP发生的相关危险因素，并提前及干预，可显著降低VAP的发生率，明显提高患者的预后。然而目前对于影响VAP发生的危险因素尚缺乏统一的认识，为此，本研究检测了呼吸机相关性肺部感染患者病原菌分布情况，深入分析了相关危险因素，旨在为临床预防并治疗该病提供依据。

本研究结果显示，77例VAP患者中检出132株病原菌，其中革兰阳性菌30株，革兰阴性菌81株，真菌21株，致病菌以革兰阴性菌为主，前三类病原菌依次为铜绿假单胞菌属、金黄色葡萄球菌及克雷伯杆菌属。Liu等[12]研究指出革兰阴性菌是导致VAP发生的重要危险因素之一，本研究与之一致。革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌属最为常见，它是常见的条件致病菌，在正常人体的胃肠道、呼吸道、皮肤及医院内呼吸机、湿化瓶和医务人员的手上广泛存在，ICU使用呼吸机的患者免疫力低下，极易造成铜绿假单胞菌的感染，加之患者卧床，胃或十二指肠内该菌可逆行、移位，引起肺部感染，导致VAP的发生[13]。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌最为常见，其亦是院内环境中最常见的致病菌之一，不仅可导致内源性感染的发生，更重要的是可引发外源性感染，引起VAP。此外，真菌感染占总病原菌的15.91%，其原因可能与患者免疫力低下、抗生素使用不合理及免疫抑制剂的使用等引起的菌群失调有关[14,15]。

表3 影响呼吸机相关性肺部感染发生的多因素分析

本研究因素分析结果显示2组患者在年龄、原发病、APACHEⅡ评分、低蛋白血症、意识障碍、住院时间、机械通气时间、糖皮质激素使用、抗菌药物联合应用、抑酸剂使用方面有明显差异(P<0.05)，可能是呼吸机相关性肺部感染发生的影响因素，多因素Logistic回归分析显示年龄、APACHEⅡ评分、意识障碍，住院时间、机械通气时间、糖皮质激素、抗菌药物联合应用为呼吸机相关性肺部感染发生的独立危险因素。上述7个指标OR值均>1，提示随着年龄的增加，APACHEⅡ评分的增高，意识障碍的发生，住院时间及机械通气时间的延长，糖皮质激素及抗菌药物联合应用，呼吸机相关性肺部感染发生风险明显增高。Park等[16]文献指出年龄、APACHEⅡ评分、糖皮质激素使用是呼吸机相关性肺部感染发生的独立危险因素。随着患者年龄的增加，机体正常生理功能逐渐降低，呼吸器官逐渐老化，纤毛运动能力下降，增加了呼吸道受感染的机率，极易造成肺部感染[17,18]，同时年龄较大的患者常合并冠心病、慢阻肺等疾病，进一步降低了肺部防御功能，导致VAP的发生。糖皮质激素虽可显著减轻机体炎性反应，缓解气管痉挛，但长期大量使用可明显抑制机体免疫应答，降低患者免疫力，促进VAP的发生。APACHEⅡ评分能够较客观地反映重症患者疾病的严重程度，其评分越高，提示患者病情越严重，机体抵抗力越差，增加了罹患VAP的风险。张娟等[19]报道使用呼吸机的意识障碍患者VAP患病率明显增加，是呼吸机相关性肺部感染发生的独立危险因素。意识障碍患者吞咽功能、保护性反射、排痰能力均明显下降，极易导致胃内反流物及呼吸道分泌物积聚而无法排出，造成大量细菌繁殖[20]，引发VAP。同时，Deconinck等[21]报道指出随着机械通气时间及住院时间的延长，VAP的发生几率明显增加，且机械通气时间每增加1 d，VAP的发生率就增高1%～3%。考虑随着机械通气时间的延长，呼吸道内纤毛运动降低，肺部防御功能下降，同时呼吸道分泌物积聚增多，增加了呼吸机相关性肺部感染发生的风险[22]。随着住院时间的延长，机体免疫功能降低，条件致病菌感染风险增加。同时，抗菌药物联合应用也是呼吸机相关性肺部感染发生的独立危险因素。考虑抗菌药物联合应用虽可杀死敏感菌群，但其可导致机体致病菌变迁，多重耐药菌产生，引起VAP。

综上所述，呼吸机相关性肺部感染病原菌以革兰阴性菌为主，年龄、APACHEⅡ评分、意识障碍、住院时间、机械通气时间、糖皮质激素、抗菌药物联合应用为呼吸机相关性肺部感染发生的独立危险因素，通过监测上述7个指标，可为呼吸机相关性肺部感染发生提供预测价值。