标准化病人联合PBL教学模式在慢性咳嗽教学查房中的应用

何胜东，梁宇佳，严茂文 ，张雪梅 ，张 慧 *

（1.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000）

慢性咳嗽是最常见的呼吸道症状之一，咳嗽原因众多，临床诊治难度较大，造成误诊、误治严重，是临床教学的重点和难点。在临床带教中，需要加强多学科协作，避免思维局限，全面系统地认识咳嗽，规范慢性咳嗽诊治程序，对于不同类型的咳嗽给予不同诊疗方案。但是临床中咳嗽病因复杂，教学查房中存在病例缺乏现象。我们在慢性咳嗽教学查房中引入标准化病人（SP）联合PBL教学模式，丰富临床案例，调动住培医师学习积极性，提高住培医师综合能力。与传统教学查房相比，有效提高了教学质量，具有实用性和可行性，现报告如下。

1 研究对象

以西南医科大学附属医院住培医师为研究对象，选取2015级住培医师和2016级住培医师各30人，将2015级住培医师设为对照组，2016级住培医师设为实验组。实验组和对照组住培医师男女比例均为1∶1，平均年龄分别为（23.9±1.8）岁和（24.2±1.2）岁，入科时慢性咳嗽相关知识考核成绩分别为（54.3±9.7）分和（52.0±9.9）分。两组住培医师年龄和入科时慢性咳嗽相关知识考核成绩无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 教学查房

每周1次，对照组采用传统教学查房模式，带教教师按教学安排分组讲授。实验组采用SP+PBL教学查房模式，住培期间教师以教学内容为导向，提出与教学内容相关的问题，推荐住培医师查找参考文献和书籍，然后根据慢性咳嗽标准病案对SP进行诊疗操作。SP根据标准病案表现出诸多临床症状及体征。根据不同临床表现，教师让住培医师主动参与慢性咳嗽复杂病因讨论、咳嗽鉴别诊断，然后提出诊疗意见等。讨论结束后，教师找出其中的问题进行补充和纠正。

2.2 建立标准病案

按照慢性咳嗽病因分类，借助医院电子病案系统，选取6份原始临床病历作为原型，通过对病历进行补充完善，建立6份慢性咳嗽标准病案，包括：（1）咳嗽变异型哮喘；（2）上气道咳嗽综合征；（3）胃食道反流性咳嗽；（4）嗜酸粒细胞性支气管炎；（5）变应性咳嗽；（6）慢性支气管炎。

2.3 SP选用及培训

借鉴国外先进教学经验，结合我科临床教学特点，培养了一批住培医师SP用于临床教学查房。招募在我科顺利完成住培的医师为SP培训对象。主要由呼吸内科及相关教师对他们进行标准化及系统化培训，包括熟悉病史采集、熟悉慢性咳嗽诊断和治疗流程以及临床操作技术；具有良好的口头表达能力和沟通技巧，能够熟练模拟病人病程中的主要特点，描述典型的临床病史。通过反复的理论学习、病情模拟、综合演示让SP对慢性咳嗽症状熟练掌握。

3 教学效果评价

3.1 出科考核

考核总分100分，其中笔试试卷题型为选择题和填空题，占40%；病例分析，由住培医师现场随机抽取临床真实病例，对现场SP进行病史采集、体格检查、辅助检查、临床诊断、鉴别诊断、提出诊疗方案，占60%。

3.2 综合能力自我评价和教学模式满意度评价

出科之前，分别对住培医师进行问卷调查。问卷内容包括两部分，即综合能力自我评价和教学模式满意度评价。综合能力自我评价包括自主学习兴趣、知识理解能力、临床诊疗思维能力、临床沟通技巧和查阅文献能力5个项目，每项均有4个选项，十分明显记4分，明显记3分，一般记2分，不明显记1分。教学模式满意度评价，选项分为4个等级，分别为非常满意、满意、一般和不满意。

3.3 统计学处理

全部数据用SPSS 18.0软件进行统计分析，采用t检验对计量数据进行处理，以P＜0.05为差异有显著性；用Mann-Whitney U检验对计数资料进行处理，以P＜0.05为差异有显著性；用Fisher精确检验进行率的比较，以P＜0.05为差异有显著性。

4 结果

4.1 出科考核

实验组笔试成绩、病例分析成绩及总成绩均显著高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组出科考核成绩比较（±s，分）

表1 两组出科考核成绩比较（±s，分）

组别 笔试35.8±2.8 27.3±4.1 9.442 0.000实验组对照组t值P值病例分析55.0±3.9 40.4±6.9 10.058 0.000总分90.8±4.2 67.7±9.5 12.174 0.000

4.2 综合能力自我评价

实验组自主学习兴趣、知识理解能力和临床诊疗思维能力均优于对照组，差异有显著性（P＜0.05）；临床沟通技巧和查阅文献能力两组比较无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组综合能力自我评价比较[M（P25～P75）]

4.3 教学模式满意度评价

与对照组相比，实验组对SP+PBL教学模式的满意度较高，两组满意度比较有显著性差异（P＜0.05），见表3。

表3 两组对教学模式的满意度评价[n（%）]

5 讨论

5.1 教学查房是临床教学的重要组成部分，教学模式需要创新

教学查房是临床教学过程中不可缺少的教学活动，是医学理论和临床实践联系的一座桥梁，能够提高学生临床思维与实践能力，对提升新一代临床医生诊疗水平至关重要。随着互联网信息化的飞速发展，医学技术不断更新，循证医学及多学科交叉的理念逐步渗入医学教育中。以教师临床经验结合相关教材讲授知识，学生被动学习的传统教学查房模式在很大程度上已不能适应现代医学教育的发展[1]。SP联合PBL教学模式是新形势下医学教育模式的探索和创新。

5.2 SP联合PBL教学模式可创造高效、可重复的临床技能培训环境

PBL教学法是以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育方法，以培养学生能力为教学目标[2]。我国于1986年一些医学院校引进了PBL教学法，该方法在医学教育改革中取得良好效果[3-4]，调动了学生学习主动性、积极性，提高了教师带教能力。然而，PBL教学法也存在诸多不足，利用多媒体教学时，由于临床病例采集不够，或病例不能完全反映疾病的临床特征，使学生无法真实、全面地认识疾病，同时学生又与病人缺乏交流沟通，导致与临床教学要求相差甚远。怎样让学生通过参与临床教学查房全面认识疾病，掌握医患沟通技巧，为此，我们通过探索引入了SP。SP是指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床症状、体征及模拟临床真实情景等的健康人或病人，并可以在模拟中对学生的学习情况做出一定反馈[5]。呼吸科教学查房SP来自顺利完成本科室住培的医师，有较强的呼吸内科专业医学知识，经过严格训练，能够准确模拟慢性咳嗽各种复杂的临床表现。引入SP弥补了临床病例的不足，丰富了临床教学资源。随着病人自我保护意识逐渐增强，不愿意配合教学查房，而SP在一定程度上解决了临床病人不配合等问题。教学查房中，住培医师对SP问诊、查体等实际操作，与SP进行充分交流沟通，提高了临床诊疗思维能力和医患沟通技巧，达到临床教学查房目的。

5.3 SP联合PBL教学查房，提升了住培医师慢性咳嗽诊治能力

SP联合PBL教学查房强化了住培医师对慢性咳嗽的诊治能力。在出科考核中，实验组笔试、病例分析考试成绩明显高于对照组，差异有显著性；综合能力自我评价结果得分均明显优于对照组。SP联合PBL教学模式在慢性咳嗽教学查房中的应用进一步提高了住培医师综合素质。此外，住培医师对SP联合PBL教学模式满意度较高。SP联合PBL教学模式在慢性咳嗽教学查房中的应用仍有不足，主要是培训一批合格的SP，耗时较长，成本高，并且其流动性较大。此外，SP不是真正的病人，难以体会疾病给病人带来的痛苦，很难模拟病人真实的临床体征。但从整体教学效果来看，SP联合PBL教学查房模式提高了住培医师临床思维能力，锻炼了医患沟通能力，值得在临床教学查房中推广应用。