针灸对照西药治疗痤疮疗效比较系统评价*

陈林玲，杜元灏，李 晶，韩佳炜，查庆平

天津中医药大学第一附属医院(天津 300193)

痤疮是一种毛囊皮脂腺炎症性疾病，与毛囊皮脂腺堵塞毛囊孔、毛囊内微生物的感染、代谢紊乱、胃肠功能紊乱有关。另外遗传因素、精神因素、化妆品使用不当等均可成为加重或促发因素[1]。中医学称之为“皶”、“痤”，认为本病发生与风热、湿热及痰瘀密切相关，主要涉及肺、脾、胃等脏腑。可形成粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节及瘢痕等皮损，对于青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫[2]。针灸治疗痤疮的疗效与年龄密切相关，好转及无效者多为13至20岁之间的患者，因为此阶段雄性激素、皮脂腺分泌过于旺盛，所以导致复发率较高[3]。导师杜元灏教授将寻常痤疮(Ⅰ度)纳入Ⅰ级针灸病谱[4]。本研究采用国际公认的评价标准，基于现有的临床随机对照试验进行评价，旨在评价针灸和西药治疗痤疮的疗效和安全性，期待为临床提供更加有效的治疗方案。

资料与方法

1 检索策略 计算机检索1995年1月1日至2018年1月31日CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Medline、The Cochrane Library数据库，中文检索词：针刺、针灸、火针、梅花针、刺络拔罐、自血、耳针、痤疮、粉刺、青春痘、暗疮；英文检索词：Acupuncture、Acupuncture and moxibustion、fire needle、pyonex、winding cutem、autohemotherapy、earpins、acne、comedo、pimple、whelk。不能获取的文献通过手工检索天津中医药大学图书馆过刊资料库。

2 纳入标准 ①研究类型：国内外公开发表的RCTs，无论是否使用盲法；②研究对象：痤疮患者且诊断标准符合以下一种：《中药新药临床研究指导原则》[5]、《临床皮肤病学》、《中医病症诊断疗效标准》[6]、Pillsbury及国际改良痤疮分级法；③干预措施：治疗组用针灸治疗，具体方法不限，对照组采用中国痤疮治疗指南(2014修订版)推荐治疗方案中的药物治疗；④结局指标：总有效率、皮损积分、复发率。

3 排除标准 ①动物实验、综述、会议论文等；②因其他疾病引起的痤疮；③数据不完整或重复发表的文献；④诊断标准不明确的RCTs和所有半随机对照试验(CCTs)；⑤治疗组中还有其他干预措施。

4 资料提取 由两位研究者独立进行文献筛选和资料提取，有题目、作者、发表年份、文献一般情况(疗程、样本量、干预措施、结局指标)、改良的Jadad量表(随机方法、分配隐藏、盲法、失访或退出情况)等。

5 统计学方法 用RevMan 5.3进行分析。二分类变量选择相对危险度(RR)作为效应尺度指标，连续变量用均数差(MD)，计算可信区间(95%CI)，P<0.05，则认为差异有统计学意义。采用χ2检验进行结果间的异质性分析，当P≥0.10或I2<50%时，说明结果不存在异质性，采用固定效应模型(fixed effects model)描述；当P<0.10或I2>50%时，则说明其结果存在异质性，用随机效应模型(Random effects model)描述，然后对结果进行偏倚及敏感性分析。

结 果

1 文献检索结果 见表1。 最初共检索到文献3663篇，其中Pubmed有203篇，The Cochrane Library有47篇，Medline有73篇，CNKI有1149篇，VIP有1258篇，WanFang Data有933篇，将文献导入Note Express17.0中，查重后删除1471篇，阅读题目和摘要，初筛排除不相关文献2098篇，剩余文献94篇，随后下载94篇文献并阅读全文，进行复筛，最终纳入文献13篇，总共纳入研究对象1099例，治疗组550例，对照组543例，退出与失访6例。13篇均为中文文献，发表时间为2006-2018年。纳入文献一般情况、改良的Jadad量表评分(1～3分视为低质量，4～7分视为高质量)。

表1 纳入文献一般情况

注：①总有效率；②皮损积分；③复发率

2 文献的方法学质量评价

2.1 随机序列的产生:1项[13]研究采用区组随机分组，12项[7-12,14-19]研究采用简单随机分组，上述13项研究的风险评估为“低风险”。

2.2 分配隐藏：有1项研究[13]描述了随机方案的隐藏，评估为“低风险”，其余均判断为“不清楚”。

2.3 对研究者和受试者施盲：所有研究均没有提及使用盲法，风险评估为“高风险”。

2.4 研究结局盲法评价：所有研究均未对盲法结局评价，但结局不太可能受盲法缺失的影响，保证了结局的盲法评价，且不太可能破盲，判断为“低风险”。

2.5 结果数据的完整性：3项[7,12-13]研究报告了退出及失访人数，其余研究未报告但没有影响研究结果，所以风险评估为“低风险”。

2.6 选择性报告研究结果:所有研究均报告了原计划的指标，风险评估为“低风险”。

2.7 其他偏倚：没有足够的信息来判定13项研究是否有其他偏倚，所以风险评估为“不清楚”。文献的风险偏倚评价结果(图1、2)。

3 结局指标

3.1 针灸对照不同药理作用的西药治疗痤疮总有效率比较:纳入13项研究，均为针灸对照常规西药治疗痤疮，对照组的治疗药物药理作用不一样，Meta分析结果显示：异质性检验(P=0.99,I2=0%)，采用固定效应模型，合并效应量RR=1.17，95%CI[1.12,1.22]，Z=7.03,P<0.00001,有限证据支持针灸治疗痤疮较西药有良好的疗效优势(图3)。

图1 风险偏倚图

图2 风险偏倚总结图

图3 针灸对照不同药理作用西药治疗痤疮总有效率比较

3.2 针灸对照西药治疗痤疮前后皮损积分比较：有3项[11,15-16]研究以皮损积分为结局指标，由于3项研究都以《中药新药临床研究指导原则》为评价标准，采用MD效应指标进行分析。结果显示：异质性检验(P<0.00001，I2=95%)，采用随机效应模型进行分析，MD=-2.91，95%CI[-6.89，0.80]，Z=1.54,P=0.12，两者比较差异无统计学意义。

3.3 针灸对照西药复发率比较：有3项[11,17-18]研究结果显示：异质性检验(P=0.02，I2=75%)，采用随机效应模型进行分析，RR=0.65，95%CI[0.20,2.05]，Z=0.74,P=0.46，两者比较差异无统计学意义。

3.4 其他结局指标：1项[9]研究报道针灸降低患者血清IL-6水平优于异维A酸胶丸；1项[11]研究报道针灸降低痤疮患者血清IL-1α水平优于米诺环素胶囊；1项[19]研究报道针灸降低痤疮患者临床症状评分(GAGS)和提高患者生活质量评分(Qol-Acne)方面优于异维A酸胶丸联合红霉素肠溶胶囊。

3.5 安全性评价：有7项研究对不良反应进行了描述，4项[7,12-13,17]报道治疗组在治疗过程中出现皮损处有刺痛感和灼热感，但可以耐受；两项[9，18]报道治疗组有3例患者出针后出现皮下血肿，均在疗程结束后两周内消退；两项[7，11]报道对照组共有35 例出现轻微腹痛、头晕、恶心等，8例出现较重的红斑、灼热；3项[9,12,18]报道对照组有40例出现口干、脱屑、皮肤干燥、瘙痒。由此可知，针灸带来的不良反应较轻微。说明针灸治疗痤疮相对西药更安全。

讨 论

本研究结果显示，针灸对照西药治疗痤疮在总有效率方面有统计学意义，在皮损积分和复发率上无统计学意义，可认为针灸治疗痤疮在疗效上优于西药组，但由于纳入文献质量不高，且本研究还有一些局限性：①所纳入的文献关于痤疮的诊断标准不统一，疗效评价标准及结局指标也有所不同，在我们以后的RCT设计中应重视统一标准；②只有2项研究[9,11]采用血清IL水平作为结局指标，为了增加结果的客观性，建议多使用客观指标；③所有文献未使用盲法，存在实施偏倚、测量偏倚；且未检索到国外文献，存在一定程度的发表性偏倚；④没有研究进行样本量的估算，并且大部分研究样本量并不大，所以需要RCTs来验证。

总体来说，痤疮发生发展原因很复杂，治疗方法也比较多样化，一项研究[20]显示，应用果酸活肤治疗痤疮，能有效抑制痤疮丙酸杆菌生长，对于炎性痤疮及痤疮瘢痕等均能起到良好的治疗效果。还有研究[21]显示中药内服联合红蓝光相比单一的中药或光疗法更有优势,疗效更好,副作用更小。综上所述，有限证据支持针灸治疗痤疮在总有效率方面有统计学意义，但上述结论尚需更严格、更高质量的临床研究加以证实。