腹针联合脐疗对黄体功能低下型不孕症患者子宫内膜容受性的影响*

严 莉,李 晶,黎玉宣,黄海燕,张喜娟,卫义兰

广西壮族自治区桂林市中医医院针灸科(桂林 541002)

女性不孕症是指符合生育年龄的男女双方，男方生殖能力正常，婚后有正常性行为且在未采取任何避孕措施下，同居1年以上女方未受孕的情况。导致不孕症的发病因素较多，如输卵管因素、黄体功能异常等。其中黄体功能不足是导致不孕的重要的内分泌因素之一，是指卵巢排卵后未形成黄体，导致孕激素分泌不足，子宫内膜分泌反应欠佳，黄体期时间缩短，导致机体无法维持孕卵的着床、发育，导致不孕、流产等不良症候群[1-3]。子宫内膜容受性是指在某一段时间内，囊胚被子宫内膜接受并且种植的能力。子宫内膜的容受性依赖于胚胎与子宫内膜的同步发育，同时包含多种复杂的调控机制，只有各方面因素均具备，囊胚方可顺利着床生长，对于子宫内膜容受性影响较大的是子宫内膜厚度[4-6]。西医着手激素调节，但效果差强人意，近年来，诸多学者在祖国医学对维持子宫内膜容受性及黄体功能等方面取得重要进步。鉴于此，本研究将腹针与脐疗联合用于治疗黄体功能低下型不孕患者，旨在该治疗方案对患者子宫内膜容受性的影响。

资料与方法

1 一般资料 本研究取得我院医学伦理委员会的审核，选择我院2016年5月至2019年5月收治的黄体功能低下型不孕症140例，随机数字表法分为两组，各70例。对照组年龄23～38岁，平均(31.58±4.59)岁；不孕年限1～4年，平均(2.48±1.21)年；不孕类型：原发性不孕43例，继发性不孕27例。观察组年龄22～36岁，平均(31.50±4.52)岁；不孕年限1～4年，平均(2.52±1.12)年；不孕类型：原发性不孕45例，继发性不孕25例。观察组上述一般资料与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准：①依据《高龄女性不孕诊治指南》[7]。②黄体功能不全诊断标准：基础体温曲线呈双相型改变，后期上升不典型，体温升高幅度<0.3 ℃；月经前期子宫内膜呈分泌性变化，相较于正常月经周期，时间相差>2 d；黄体期卵巢B超示黄体表现而致不孕；排卵后6 d，连续两次血清孕酮量<10 ng/ml。上述症状中具备两项，并联合临床相关检查即可判定。

中医诊断标准：依据《中药新药临床研究指导原则》[8]拟定。主要症状：腰膝部酸软、胀痛；阴中干涩、性欲减退、月经量减少且颜色暗淡紫黑，伴血块；次要症状：精神萎靡；夜尿增多；下肢浮肿、轻微活动则气短急促；舌质淡红、脉无力。

病例纳入标准：①满足上述诊断标准；②辨证分型为肾阳虚症；③男方生殖能力正常；④年龄≥20岁；⑤患者及家属均自愿在知情同意书上签字。 排除标准：①因其他原因导致的不孕，如输卵管障碍、子宫异常等；②入组近1月内，服用激素类药物；③伴肝肾等重要脏器功能不全者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者给予常规黄体酮治疗：在B型超声监测下有成熟卵泡，联合基础体温曲线上升，给予黄体酮胶囊口服(国药准字H20041902，规格：50 mg)，100 mg/次，2次/d，排卵后两周，检测血清HCG，若显示阳性，并确认为宫内妊娠后增加口服剂量至300～400 mg/d，持续治疗至排卵后70 d，每3 d减100 mg治疗剂量直至停药，妊娠维持到停经3个月后视为治疗成功；腹针治疗主穴(君、臣)：引气归元(中脘、下脘、气海、关元)；配穴(佐、使)：气穴、水道。具体方法：患者平卧位，暴露脐周，对选取部位常规消毒，选取0.22×40 mm型号专用套管腹针，避开血管、毛孔，迅速弹入穴位皮下，候气5 min，之后将针尖刺入预计深度，轻轻刺激，无酸麻胀痛感留针0.5 h。治疗时间：月经第5 d开始，每3 d给予腹针治疗1次，排卵后终止，当治疗持续15 d时，B超显示仍未见优势卵泡，则停止本周治疗。

2.2 观察组：在此基础上开展腹针联合脐疗治疗。腹针治疗、黄体酮治疗的方法与对照组相同，脐疗治疗。药物组成为：白芷、川椒、五灵脂、熟附子、冰片等组成，将上述药物粉碎后混匀，密封装瓶待用。用药剂量：10 g/次，外用。用25 g左右清水与55 g左右的面粉混合，制作成直径约7 cm、高2 cm、重80 g的圆钵状，中间挖一个与肚脐大小相当的小孔，待用。患者仰卧位，充分暴露脐部，常规消毒后，将面团置于脐上，并在面团孔内填充脐疗药粉剂，约10 g，点燃艾柱放在面团上方，治疗1.5 h，结束后，采用医用胶布固封上述散剂，24 h后去除，并用温水清洗局部。治疗时间：每次月经结束后，开始治疗，1次/周，连续治疗3个月经周期，随访1个月经周期，且经期治疗停止。对照组接受腹针治疗，治疗方案、频次与观察组保持一致。

3 观察指标

3.1 证候积分：分别于治疗前、治疗3个月经周期，依据《中药新药临床研究指导原则》与《实用中西医结合诊断治疗学》[9]中黄体功能低下型疗效判定标准拟定，中医症状分级量化表评价标准，主要症状(腰膝部酸软、胀痛等)、次要症状(精神萎靡、夜尿增多、下肢浮肿等)均以4级计分，0分代表无症状，1分代表轻度症状，2分代表中度症状，3分代表重度症状，舌质脉象不计分，证候总积分越高表示症状越严重。

3.2 黄体中期子宫内膜厚度、子宫动脉血流动力学：①子宫内膜厚度：由临床经验丰富固定人员行超声监测。选择子宫体内膜正中矢状面监测两侧子宫内膜强回声与声晕交界的最远距离。②子宫内膜下血流动力学：彩色多普勒超声诊断仪于子宫矢状切面内膜与基层交界处的暗带区域，彩色血流最明亮处取Doppler频率，搏动指数(Pulsatility index，PI)、阻力指数(Resistance index，RI)，测量两次取其平均值。

3.3 黄体中期激素指标：治疗前、治疗3个月经周期后，于清晨空腹时抽取3 ml肘静脉血，采用美国雅培公司提供的化学发光仪器及其配套试剂准确测定雌二醇(Estradiol，E2)、孕酮(Progesterone，P)。妊娠率：对比两组治疗后妊娠情况。

结 果

1 两组患者证候积分比较 见表1。治疗后，相较于对照组，观察组证候积分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后证候积分比较(分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2 两组患者黄体中期子宫内膜厚度、子宫动脉血流动力学比较 见表2。治疗后两组子宫内膜厚度、PI及RI均得到改善，且相较于对照组，观察组子宫内膜厚度较高，PI、RI指数均较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者黄体中期子宫内膜厚度、子宫动脉血流动力学情况比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

3 两组患者黄体中期激素指标比较 治疗后相较于对照组，观察组E2、P水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者黄体中期E2、P水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

4 两组患者妊娠情况比较 治疗后，对照组患者妊娠成功11例，占比15.71%(11/70)，观察组妊娠成功32例，占比45.71%(32/70)，观察组妊娠率较对照组高(45.71%与15.71%)，差异有统计学意义(χ2=14.802，P=0.000)。

讨 论

孕卵着床是一个较为复杂且重要的过程，其是由孕卵、内膜的彼此协调、作用，子宫内膜容受性是确保胚胎着床的关键[10]。鉴于此，改善子宫内膜容受性，在治疗黄体功能低下的治疗中具有重要意义。

祖国传统医学认为，黄体功能低下型不孕患者能隶属“断续”、“无子”等范畴，其主要病理机制为肾阳不足、冲任虚损，临床主要见于肾虚，治疗根本原则即为补肾[11]。腹针疗法是在神阙经络系统理论基础上提出的新型针刺疗法，通过针刺腹部穴位，来调剂脏腑功能，辨证以中医整体观指导临床，注重“调理脏腑、兼顾局部经脉”[12]。腹针理论认为，以肚脐为核心的神阙调控系统是人体先天性经络自通，主要具有输布精、液、血、气等功能，机体腹部主要分布脾、胃、肝、胆等重要脏器，心、肺等则通过经络巡行与腹部相连接；此外，后天经络系统(经脉、络脉)也主要密集循行在腹部，腹部疗法选取腹部穴位，能够同时激活先天性与后天性经络系统，调理气血，扶正祛邪，促进脏腑功能正常[13-15]。隔药脐疗法是通过将药物与艾灸联合刺激神阙穴即脐部，促进气血运行，疏通经络，显著调节机体阴阳及脏腑功能[16-19]。脐疗是由白芷、川椒、五灵脂、熟附子、冰片等多种中药材组成，将其碾碎并填入脐部，通过隔药灸脐，具有补肾益气、调理冲任及有效改善下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，促进血脉通调，气血流通、经络通畅，从而达到“外在刺激、内在调节”的作用[20-21]。脐疗综合了药物、穴位及艾灸各方面的优势，相互作用，共奏活血理气之功效，合理改善血液循环，发挥内外共施的作用，最终缓解临床症状，改善黄体中期血流灌注，提高雌孕激素水平，促进内膜增长[22]。本研究主要从子宫内膜角度出发，探讨腹针联合脐疗的治疗作用：①黄体中期血清E2、P水平、子宫内膜容受性受激素波动，胚胎植入时，雌孕激素结合特异性受体，发挥生物学作用，在此环节中，任一环节出错，终将造成着床失败、不孕[23]。本研究结果显示，两组患者治疗后黄体中期血清E2、P水平显著增高，且观察组升高比对照组明显，究其原因为，观察组治疗方案能够显著改善下丘脑-垂体-卵巢功能，增强黄体功能，促进孕酮分泌，对腺垂体细胞直接发挥作用，促进释放黄体生成素。②子宫内膜厚度：子宫内膜类似种植胚胎的土壤，厚度是保证受精卵成功着床的保障。黄品秀等[24]研究中指出，当子宫内膜厚度≥12 mm时，更利于受精卵着床。本研究结果显示，观察组子宫内膜厚度高于对照组，究其原因为，腹针与脐疗联合治疗方案能够有效促进子宫动脉与内膜的血液循环，改善子宫内膜微环境，增加其厚度，利于恢复正常生理功能。③子宫动脉血流：子宫动脉血流是评价子宫血流灌注情况，而良好血流灌注是保障容受性、胚胎植入的关键，PI、RI指数越低，血管阻力较少，局部血流灌注较好[25-26]。本研究结果显示观察组PI、RI指数均较低，表明将腹针与脐疗联合用于治疗黄体功能低下型不孕症患者，能够有效改善黄体中期血流灌注，利于子宫内膜增长，继而提高临床妊娠率。

综上所述，将腹针与脐疗联合用于治疗黄体功能低下型不孕症患者，能够有效缓解临床症状，提高黄体中期雌孕激素水平，有效改善黄体中期血流灌注，促进子宫内膜增长，从而提高子宫内膜容受性，提高妊娠率。但本研究仍存在一定不足，如纳入样本量较少，观察时间较短，无法对患者后期临床妊娠情况进行有效随访，研究结果存在偏差，希望在未来能够开展大样本、多中心的研究，旨在为临床该类型不孕患者提供合理、有效的治疗方案参考。