我院静脉用药调配中心抗肿瘤药物不合理医嘱干预与分析

黄家嘉

（广州医科大学附属第三医院 药学部，广东 广州 510150）

0 引言

静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）主要是根据临床医师开出的用药处方或用药医嘱，经药师审核后在洁净环境下对静脉用药进行一系列配制，属于药品调剂的组成部分[1]。抗肿瘤药物集中调配和肠外营养液集中调配是静脉用药调配中心重要的工作内容。我院静配中心2006 年建成后就开始集中调配全院的抗肿瘤药物。现对我院静脉用药调配中心抗肿瘤药物不合理医嘱整理、归类、统计，进行综合分析，报道如下。

1 资料与方法

通过HIS 系统统计2017 年1 月至2019 年12 月，我院PIVAS 接收抗肿瘤药物医嘱 10832 条，查阅不适宜医嘱登记本，统计出抗肿瘤药物不合理医嘱143 条，不合理率1.32%。

方法。根据《处方管理办法》的有关规定，并结合药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新版药物学》、《药品注射剂使用指南》、《360 种静脉注射药物理化性质配伍禁忌表》等相关要求。采用回顾性分析方法，对静配中心不合理抗肿瘤药物医嘱进行统计分析。

2 结果

2017 年1 月至2019 年12 月抗肿瘤药物医嘱总数10832条，其中抗肿瘤药物不合理医嘱143 条。抗肿瘤药物不合理类型主要有用量不适宜、溶媒选择不适宜、用法不适宜、缺少间瓶或冲管、重复用药等。通过静配中心的干预，临床医生修改医嘱136 条，占抗肿瘤药物不合理医嘱95.10%。2017年、2018 年、2019 年各年抗肿瘤药物不合理医嘱数量统计分析结果详见表1，不合理类型、数量统计分析结果详见表2。

表1 2017-2019 年抗肿瘤药物不合理医嘱统计表

结果显示，抗肿瘤药物不合理医嘱数量在逐年降低，不合理占比也在逐年降低，说明静脉用药调配中心药师对不合理医嘱干预有一定的作用。

2.1 用量不适宜医嘱86 条，占比60.14%。药物用量不适宜。药物剂量过大，可能会引起输液反应或不良反应；药物剂量太小，无法达到治疗效果。多西他赛每次用量240 mg，但说明书要求75 mg/m2，药物剂量过大。溶媒用量不适宜。

表2 抗肿瘤药物不合理医嘱类型统计表

如环磷酰胺稳定性差，稳定性2-3 h，建议快速滴完，溶媒不宜过多。紫杉醇注射要求，滴注3 h，滴注浓度应为0.3-1.2 mg/mL，建议溶媒200-500 mL。

2.2 溶媒选择不适宜。不适当的溶剂与抗肿瘤药混合后可能破坏药物的结构，影响其溶解度，产生沉淀，降低药物疗效，甚至导致医源性疾病[2-3]。溶媒选择不适宜医嘱25 条，占比17.48%。包括溶媒种类选择不适宜、溶媒规格选择不适宜。如洛铂说明书明确指出，洛铂不能用氯化钠溶液溶解。原因是氯化钠溶液中的氯离子会与铂（II）发生配位取代反应，使洛铂降解产生乳酸。高三尖杉酯碱注射液是生物碱类药物，一般不可使用生理盐水静滴。

2.3 用法不适宜医嘱13 条，占比9.09%。如奥沙利铂甘露醇注射液不需加入溶媒，可直接输注。

2.4 缺少间瓶或冲管医嘱10 条，占比6.99%。在注射前冲管是输液护理的重要环节，一方面其可确保导管通畅，另一方面其可将关内残留物质冲出，防止不相容的药物和液体混合[4]。如吡柔比星粉针说明书要求接滴瓶前冲洗输液管。

2.5 重复用药医嘱9 条，占比6.29%。临床医生录入医嘱时可能有重复提交医嘱情况，或者长期临时医嘱同时使用抗肿瘤药物，我们必须及时干预，保证用药安全。

3 干预方法

3.1 加强静配药师审方能力培训，发现不合理医嘱及时电话通知临床医生修改医嘱。

3.2 通过发放疑问医嘱咨询函，通知医生修改医嘱。

3.3 定期统计抗肿瘤药物不合理医嘱，修改建议，整理汇总发给临床，提高医嘱的质量。

3.4 通过完善信息系统功能，应用合理用药软件等方法，将医生开具不合理医嘱时及时弹出不合理医嘱提示框，从源头减少不合理医嘱。

4 讨论

总体上看，用量不适宜和溶媒选择不适宜占不合理抗肿瘤医嘱的77.62%，是常见的不合理医嘱。由于临床化疗药物种类繁多，新药层出不穷，临床医师用药经验不足，对药物理化性质不甚了解，缺乏必要的药学知识，护士也仅根据医嘱或凭经验输入医嘱，很容易导致不合理用药现象的发生[5]。

抗肿瘤药物都属于高警示药品，使用不当可能给病人造成严重伤害或者死亡，尤其需要我们严格把关。保障用药安全需要医生、护士、药师三方面的共同努力。站在药师角度，我们除了熟悉说明书，我们还需熟悉临床医生常用权威指南里推荐的治疗方案，必要时通过超说明书途径进行确认，以减少不必要纠纷。

不合理医嘱是造成医疗风险的重要因素之一，而医嘱审核是PIVAS 工作的关键环节，在保障静脉用药安全方面具有重要意义，最大限度地减少不合理医嘱，甚至减少医疗事故的发生，不仅提高了患者满意度，也体现了药师的价值[6]。随着抗肿瘤药品种开发的加快、规格的增多，不合理医嘱和医疗风险也相应增加，因此，不断学习新药知识、药物相互作用和更新药品信息，提高自身药学专业水平是药师的职责。药师应不断提升判断医嘱合理性的能力，及时调整审方标准，提升静脉滴注成品的质量，促进静脉药物的合理应用[7-8]。随着，医疗行业的日益发展，对我们药师的要求越来越高，我们不仅要有扎实的药学知识，还要具备一定的临床知识，才能在药学转型的道路上越走越平坦。