经鼻高流量氧疗对于重度子痫前期患者术后低氧血症的疗效观察

贺素娟，王雁飞

(1.山西省妇幼保健院，山西省儿童医院，山西 太原 030012；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

重度子痫前期是妊娠期高血压最常见的并发症，高血压、低蛋白血症是最常见的临床表现，在此基础上患者很容易出现心功能减退、肺水肿，从而出现呼吸衰竭、低氧血症。这些患者往往因为心功能减退、心室扩大行子宫下段剖宫产终止妊娠，术后因为回心血量增加，使原有病情进一步加重，发生急性心功能衰竭、肺水肿，出现常规低流量吸氧不能纠正的低氧血症。传统方法是首先给予5～10 L/min普通氧气面罩吸氧，如果仍不能纠正低氧血症，需要无创呼吸机正压给氧，效果仍欠佳或者患者不能耐受则改用气管插管机械通气。经鼻高流量氧气治疗(HFNC)是一种新型的无创正压通气方式，通过空氧混合器提供精确的氧浓度(21%～100%)，最高达60 L/min的氧流量，并且对吸入的氧气进行持续的温化湿化，可使温度达到37 ℃，相对湿度达到100%。与传统的氧疗相比，具有无创伤、舒适度高、患者耐受性好、并发症少、易于掌握的特点，在新生儿治疗中应用多年，获得很好疗效[1]。近几年才在成人领域用于治疗心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染等引起的常规吸氧难以纠正的低氧血症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2019年12月入住我院产科重症监护室重度子痫前期伴有心功能减退剖宫产术后出现轻、中度低氧血症的患者50 例。重度子痫前期的诊断依据《妇产科学》(第9版)中关于妊娠期高血压疾病的诊断标准[2]。低氧血症的诊断依据《内科学》(第9版)中关于低氧血症的分度标准[3]。所有纳入患者术前均行超声心动图检查，提示心脏左室舒张末期前后径大于50 mm，左室收缩功能减退，左室射血分数低于45%。剖宫产术后入住产科重症监护室时，常规给予心电、血氧饱和度监测，持续低流量(3～5 L/min)鼻导管吸氧，如果脉搏血氧饱和度持续小于90%，根据随机法将所有患者分为观察组和对照组，每组25 例。观察组年龄(26.5±4.7) 岁，孕周(34±2.7) 周，身高(159±3.7) cm；体质量(71±19) kg；对照组年龄(30.1±2.7) 岁，孕周(35±4.7) 周，身高(161±8.7) cm，体质量(70±21) kg。两组患者的年龄、身高、体质量、孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获我院医学伦理委员会批准，与患者或患者授权人签署知情同意书。

纳入标准：符合重度子痫前期诊断的伴有心功能减退、肺水肿导致的轻、中度低氧血症的患者。排除标准：有严重的呼吸衰竭或心力衰竭者；有子痫、脑血管意外、弥漫性血管内凝血者；血红蛋白<80 g/L者；有精神疾患，不能配合诊疗或有攻击倾向者。

1.2 方法

观察组使用新西兰Fisher&Paykel经鼻高流量氧疗湿化装置(HFNC)和鼻塞导管，初始设置为氧浓度35%，氧流量35 L/min，温度37 ℃。可以根据患者血氧饱和度调节氧气流量和浓度。对照组将氧气调至5 L/min，经过氧气湿化瓶(兰州汶河医疗器械研制开发有限公司)面罩吸氧。可以根据患者血氧饱和度调节氧气流量，最高至10 L/min。

1.3 观察指标

分别于治疗前(t0)、治疗后15 min(t1)、治疗后30 min(t2)、治疗后1 h(t3)、治疗后2 h(t4)、治疗停止前(t5)，查血气分析，监测pH值、氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血氧饱和度(SpO2)；同时记录患者的心率(HR)和呼吸频率(RR)；记录改用无创呼吸机或气管插管机械通气例数和出现鼻咽干燥、眼睛刺激、不耐受面罩等不适的例数。

1.4 统计学方法

2 结 果

2．1 两组血气指标比较

两组治疗前血气指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组的PaO2/FiO2，SpO2明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组PaO2稍高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组PaO2/FiO2和SpO2t1，t2与t0比较上升明显，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组PaO2/FiO2和SpO2t1，t2与t0比较上升不明显，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者治疗前后各时间点血气指标比较

2.2 两组心率和呼吸频率比较

观察组HR，RR下降较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组HR，RRt1，t2与t0比较，下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组HR和RRt1，t2与t0比较，下降不明显，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 两组改用无创呼吸机情况和不适感发生率比较

两组改用无创呼吸机情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组不适感发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

3 讨 论

氧疗是治疗低氧血症的主要手段。传统的氧疗手段如：鼻塞、鼻导管、面罩等吸入的是干冷的气体，会有面部不适、口腔干燥、鼻腔干燥、眼睛刺激、胃部胀气等不良反应。无创呼吸机患者耐受性差，胃肠胀气、误吸、漏气、痰干等缺陷也增加了它的应用风险，患者难以坚持，常常会中断治疗，被迫选择有创气管插管机械通气治疗。有创机械通气需要气管插管，患者舒适度差，容易发生导管相关性肺炎等严重并发症，延长患者ICU的入住时间，甚至危及患者生命。HFNC是一种新型的氧疗方式，2000年首先应用于新生儿，取得良好疗效。2010年国外开始应用于成人，特别是呼吸科患者，目前HFNC主要在ICU、呼吸科、急诊科、心胸外科用于治疗急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿；也用于呼吸衰竭气管插管拔管后、气管插管前或者支气管镜检查中。在产科患者中的应用几无报道。Bopeththa等[4]曾报道妊娠合并甲型流感(H1N1)患者应用HFNC治疗康复的个案。从目前已有的研究结果来看，相较于传统氧疗而言，经鼻高流量氧疗具有以下特点：第一，高流量的空氧混合气体直接进入鼻咽，可以冲刷鼻咽部的二氧化碳，减少二氧化碳的重吸入，降低呼吸死腔，提高肺泡通气量[5]。第二，产生持续气道正压，具有类似呼气末正压(PEEP)的作用，复张肺泡，改善肺换气功能，改善氧合[6-7]。第三，减少鼻咽部阻力，减少患者的呼吸做功。第四，持续温化湿化吸入气体，可保持纤毛黏液系统功能完整，患者舒适性更好，提高患者的耐受性，并减少炎症的发生[7-9]。第五，空氧混合仪可以准确调节吸氧流量和吸氧浓度，保持吸入氧气流量和浓度的稳定性。相较于无创通气而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗患者舒适性更高。本研究也显示，应用HFNC后心率、呼吸频率明显下降、氧合指数和血氧饱和度明显上升。而且起效快，治疗后15 min就可以起效，可迅速改善患者的缺氧状况。同时在应用过程中与面罩吸入普通氧气患者比较，极少出现口鼻和眼睛干燥、不耐受等情况，也不影响患者说话、进食，患者更易于坚持治疗。在本研究中观察组无一例患者改用无创或有创呼吸机，均能达到治疗目的。而对照组则有5 例患者中途改用无创呼吸机，其中有1 例患者因不能耐受无创呼吸机转而应用HFNC。但两组中途改用呼吸机例数比较，差异无统计学意义，可能与样本例数少有关，需进一步研究。

表2 两组治疗前后各时间点HR和RR比较次/min

表3 两组改用无创呼吸机情况和不适感发生率比较 例(%)

本实验选取的病例为心功能减退、肺水肿所导致的轻、中度低氧血症患者。对于严重心力衰竭导致的重度呼吸衰竭低氧血症，因病例数少而未纳入研究。2010年Carratala等[10]报道了5 例因急性肺水肿、急性心衰且有难治性低氧的患者，在接受传统氧疗和无创呼吸机通气后改为经鼻高流量氧疗，24 h后，所有患者的血气指标、呼吸困难程度均得到改善。因此研究者认为，对急性心力衰竭或心源性肺水肿有呼吸困难和难治性低氧血症的患者，经鼻高流量氧疗是一个不错的选择。2013年Roca等[11]对10 例纽约心脏协会心功能Ⅲ级病情平稳的患者给予HFNC治疗，结果表明，纽约心脏协会心功能Ⅲ级患者可能受益于HFNC治疗。目前对于这部分患者缺乏更多的、更大样本的研究。

重度子痫前期是妊娠期特有的最常见的严重并发症，易发生心功能衰竭、肺水肿。常出现普通吸氧不能纠正的低氧血症，甚至出现严重的心力衰竭、呼吸衰竭。通常的治疗方法是无创呼吸机和气管插管机械通气。无论无创的还是有创的呼吸机均操作复杂，都需要呼吸科或ICU专业医师管理，而且存在不耐受和管道相关性感染等风险。而HFNC操作简单，易于掌握，患者佩戴舒适，可以耐受较长时间治疗，管道相关性肺炎发生的概率远远小于气管插管机械通气。在产科低氧血症患者有很好的应用前景。本研究样本例数较少，采集数据仅来自我院，所得结果仍有偏颇，下一步拟开展更深一步更大样本量的研究，进一步明确HFNC对重度子痫前期患者低氧血症治疗的益处和局限性。