胸腔闭式引流法动态观察胸水葡萄糖浓度协助诊断腹膜透析相关胸腹瘘3例病例报告

顾闻 李明 邓跃毅 罗健华

200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院

随着腹膜透析(PD)的广泛应用，PD相关胸腹瘘的发生率逐年增多。目前常用的诊断方法包括腹腔亚甲蓝注入法、CT、核磁共振腹腔造影、核素显像法和胸腔镜探查等，但其存在敏感性较低等缺点，部分方法可导致过敏反应、化学性腹膜炎、残余肾功能受损。因此，有学者采用检测胸水葡萄糖浓度的方法作为PD相关胸腹瘘的诊断依据，但尚未就诊断操作流程以及标准达成一致。本文对2018年6月至2018年12月在上海中医药大学附属龙华医院行PD后出现胸腔积液的3例患者的胸水葡萄糖浓度变化特点进行观察，旨在为建立简便易行的PD相关胸腹瘘的诊断方法提供初步依据。

病例资料

病例一：女，61岁，因“PD维持2月，伴胸闷气促1周”于我院就诊。1周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，甚则夜间不能平卧，无发热，无胸痛，无咳血。我院查胸水超声示：右侧胸腔第7～10肋间见无回声区96 mm。胸部CT示：右侧包裹性胸腔积液，邻近肺部分膨胀不全。为明确胸腔积液性质，行胸腔闭式引流术。胸水生化示漏出液，胸水葡萄糖39.1 mmol/L。因患者胸水葡萄糖浓度异常增高，且患者拒绝胸腔镜手术明确诊断，故高度疑似PD相关胸腹瘘。

患者疑诊后我们予调整腹透方案：2.5%葡萄糖透析液1.0 L(减半)，3次/天(加一袋)，2 h/次(维持)，夜间干腹的非卧床腹膜透析(DAPD)。患者放入末袋腹透液前半小时，嘱患者保持平卧位。末袋腹透液放入后即刻(0 h)、1 h(留腹1 h)、2 h(留腹2 h)、3 h(空腹1 h)、12 h(空腹10 h)用生化法检测其胸水中的葡萄糖浓度。为减少系统误差和样品误差，于术后连续三日末袋留腹时按同样方法重复检测。发现患者胸水葡萄糖浓度随时间先升后降，其最高胸水葡萄糖浓度为(41.3±1.2)mmol/L，为留腹2 h的标本；空腹10 h时胸水葡萄糖浓度最低，为(7.2±0.6)mmol/L(图1)。嘱患者出院后维持小剂量短时间的透析方案，出院后1个月患者胸水量减少。但3个月后再次胸水量增多，改行血液透析。

病例二：女，50岁，因“PD维持5月余，透析管不畅3天”于我院就诊。3天前患者发现透析管不通畅，偶咳嗽咳痰，胸闷不明显。我院查胸水超声示：右侧胸腔大量积液。胸部CT示：右侧胸腔积液。左侧胸腔未见积液。为明确胸腔积液性质，行胸腔闭式引流术，胸水生化示漏出液，胸水葡萄糖27.5 mmol/L。因患者排除心力衰竭、低蛋白血症等其他漏出液常见病因，结合胸水葡萄糖浓度异常增高，且该患者也拒绝胸腔镜手术，故疑诊为PD相关胸腹瘘。我们对该患者进行了不同留腹时间下的胸水葡萄糖浓度变化的观察(同病例一)。结果发现，其最高胸水葡萄糖浓度为(26.10±2.40)mmol/L，为留腹1 h的标本。随空腹时间延长，胸水葡萄糖浓度逐渐降低，在空腹10 h时葡萄糖浓度最低为(11.96±0.49)mmol/L(图1)。

病例三：男，85岁，因“PD维持5年余，伴腹痛胸闷1天”于我院就诊。1天前患者无明显诱因出现腹痛，胸闷，甚至气喘。胸水超声见双侧胸腔积液。为明确胸腔积液性质，行胸腔闭式引流术，胸水生化示渗出液，胸水细菌培养见铜绿假单胞菌。同样我们观察了不同留腹时间下的胸水葡萄糖浓度变化，发现其胸水葡萄糖浓度不随时间变化而变化(图1)。患者经抗感染治疗后胸水缓解。

图1 3例PD患者胸腔积液不同时间的葡萄糖浓度变化曲线

讨 论

PD是终末期肾病患者常用的肾脏替代治疗方式。PD相关胸腹瘘作为PD一种少见的并发症，其在成年PD患者中发生率约为1.6%，其发生目前认为主要与膈肌部分缺陷、淋巴回流、胸腹膜力差等因素有关[1-3]。然而，目前临床上尚缺乏对PD相关胸腹瘘公认和统一的诊断标准[4]。

目前临床上常用诊断PD相关胸腹瘘的方法有CT腹腔造影、腹腔亚甲蓝注入法、核素显像法及胸腔镜手术[5]。CT腹腔造影是腹腔导管内注射造影剂后行CT扫描，但造影剂可能导致过敏反应，对残余肾功能亦有潜在损害[3]。腹腔亚甲蓝注入法是在腹腔内注入亚甲蓝后观察胸腔引流液颜色，此方法虽操作简单，但敏感性低；也有增加患者化学性腹膜炎的风险[6]。核素显像法是将标记放射性核素锝-99m(Tc-99m)加入腹透液后运用双探头单光子发射断层显像仪检查，在右侧胸膜腔中探测到99mTc-DPTA即可诊断[7]。有学者报道了一例在胸腔镜手术中确诊为PD相关胸腹瘘的患者，但其核素显像法皆显示为阴性，可能与检测时错过了最佳染色或成像时间点有关[8]。胸腔镜手术作为诊断手段，相对安全可靠并同时可修复膈肌缺损，但仍容易忽视较小的缺损[9]。

胸水葡萄糖浓度检测也是临床上诊断PD相关胸腹瘘的常用方法[10]。如Huang等人[11]提出PD相关胸腹瘘的胸水都具有相对较高的葡萄糖水平，而其他原因引起的漏出性胸水中葡萄糖水平从不高于血清中葡萄糖水平。Leblanc等人[12]认为胸腔积液葡萄糖浓度超过300～400 mg/dL(16.6～22.2 mmol/L)对PD相关胸腹瘘有诊断意义。中国学者认为胸水葡萄糖浓度超过血糖的两倍以上，或是胸水葡萄糖浓度超过40 mmol/L可基本明确胸腹瘘诊断[13]。Momenin等人[1]发现PD相关胸腹瘘患者胸腔积液葡萄糖/血糖浓度比值>1。鉴于经胸腹瘘漏至胸腔的腹膜透析液中的葡萄糖一方面可以被胸膜重吸收，另一方面可以被原有存留的胸腔积液所稀释，我们认为凭单一时间点胸腔积液的葡萄糖浓度来诊断胸腹瘘可能会导致漏诊。正如本研究中的病例1和2所示，如在患者长时间空腹后留取标本，胸腔积液中的葡萄糖浓度仅为7.20 mmol/L和11.96 mmol/L，并不能明确胸腹瘘的诊断。

本研究通过对2名疑诊为PD相关胸腹瘘患者行胸腔闭式引流术，在末袋腹透液放入后0 h、1 h、2 h、3 h、12 h用生化法检测其胸水中的葡萄糖浓度，发现胸水中葡萄糖浓度的高值发生在灌注透析液后的1～2 h，提示我们对于这些疑诊患者在灌注透析液后1～2 h抽取患者腹腔积液进行葡萄糖浓度检测，可以较为敏感地发现胸腔积液中升高的葡萄糖浓度，从而有利于做出胸腹瘘的诊断。同时，我们观察到这2例患者(病例1、病例2)胸水葡萄糖浓度随时间先升后降，在12 h(空腹10 h)时为最低的特点。而在炎性胸腔积液患者(病例3)在腹腔灌注透析液后胸水葡萄糖浓度并不随时间变化。一方面提示我们通过动态监测胸水葡萄糖浓度的变化可以为胸腹瘘的诊断进一步提供依据，另一方面也提示空腹时间过长时留取的胸水标本中的葡萄糖浓度不高并不能完全排除胸腹瘘的可能。

综上所述，我们通过对疑似胸腹瘘患者胸腔积液葡萄糖浓度的动态观察发现，在腹腔留置透析液1～2 h检测胸腔积液的葡萄糖浓度或者对胸腔积液中葡萄糖浓度进行动态观察，是临床诊断胸腹瘘的一种简便、快捷和相对准确的方法。由于本文观察病例较少，其临床价值有待扩大样本量进一步验证。