某院中药饮片红豆杉处方专项点评与分析

陈丽敏，何杏仪，罗立勤，黄华德，刘健强，梁智，欧阳燕婷

(广州中医药大学顺德医院药剂科，广东 顺德 528300)

国家中医药管理局2015年发文要求“建立中药饮片处方专项点评制度”[1]，但由于中药饮片处方点评尚无统一标准，中药临床药学刚刚起步不久，处方点评工作人员业务素质参差不齐，因此，中药饮片处方点评难度较大，鲜有关于中药饮片的专项点评报道。我院早在2012年开始探索中药饮片处方的点评工作[2]，在一定程度上减少了中药不合理使用的情况，促进了合理用药，取得了一定成效，得到了业内同行的肯定。

红豆杉，也称紫杉，古代称其为柏，是濒临灭绝的天然抗癌植物，1971 年，Wani等[3]从短叶红豆杉( taxus brevifolia) 中分离得到紫杉醇( taxol) ，并证实其具有显著的抗肿瘤生物活性，于近40年来声名鹊起。我国红豆杉有 5 种[4]，有药材标准来源的主要有3种，即南方红豆杉Taxusmairei(Lemee et Levl.) S.Y.Hu ex Liu，紫杉TaxuscuspidataSieb.et Zucc.和喜马拉雅红豆杉TaxuswallichianaZucc.。性味微甘、苦、平；有小毒。归肾、心经。功效主要为消肿散结，通经利尿，主要用于癥瘕积聚，水肿，小便不利，风湿痹痛等。用量为6～10 g。现代主要用于肺癌、卵巢癌、乳腺癌等肿瘤疾病的治疗。

红豆杉饮片价格较高，且有一定毒性，属于我院重点监控饮片，为促进其合理应用，现对我院红豆杉的使用情况进行调查分析。

1 资料与方法

通过信息系统导出我院HIS系统中2016年1月1日至3月31日全院使用了中药饮片红豆杉的病历医嘱和门急诊处方共384张，2017年再次导出9月1日～10月31日使用了红豆杉的病历医嘱和门急诊处方共78张，进行点评后效果分析。根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范( 试行) 》《浙江省中药材标准(2017年版)第一册》《黑龙江省中药材标准(2001年)》《中医基础理论》及相关循证医学的证据等进行处方专项点评与分析。

2 结果

2.1 中药饮片红豆杉处方患者年龄分布

抽查的384张处方中，使用红豆杉的患者年龄1～87岁，平均年龄(31.03±19.70)岁，年龄分布见图1。其中年龄<18岁的处方有112张，占总处方数的29.17%，主要集中在普通内科门诊。

10080604020010-20-30-40-50-60-70-80-0处方数/张年龄/a

图1全院红豆杉处方患者年龄分布(384张处方统计)

Figure1Age distribution of prescription patients of Taxus in the hospital (384 prescriptions statistics)

2.2 中药饮片红豆杉处方科室与病种分布

384张处方中，使用红豆杉涉及的科室有病区肿瘤科、外科(肿瘤病人)、门诊妇科、门诊普通内科，使用例数和占比分别为40(10.4%)、10(2.6%)、84(21.9%)、250(65.1%)。使用处方诊断涉及23个病种(肿瘤计为1种)，其中肿瘤病人用药仅50例(13.02%)，感冒病使用95例(24.74%)，咳嗽病使用59例(15.36%)，妇科疾病(带下病和月经病)使用87例(22.66%)，腹痛病22例(5.73%)，其余内科杂病73例(19.01%)。在肿瘤的使用方面，紫杉醇说明书批准的适应证为乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、AIDS相关性卡氏肉瘤、头颈癌、食管癌、精原细胞瘤、复发性非何金氏淋巴瘤等，临床中也常用于胃癌、宫颈癌等，是一种广谱抗癌药。红豆杉在不同肿瘤病人中使用情况见图2。

处方数/张201612840乳腺肺鼻咽甲状腺食管脑子宫颈前列腺睾丸淋巴结肿瘤部位

图2红豆杉治疗肿瘤部位分布(384张处方统计)

Figure2Distribution of tumor sites treated by Taxus (384 prescriptions statistics)

2.3 中药饮片红豆杉处方剂量及疗程情况

红豆杉处方单剂剂量为1.0～6.0 g，以使用1.5 g/剂(191例)、及3.0 g/剂(111例)的处方居多，平均剂量为(3.19±2.68 ) g。处方用法均为1日1剂水煎服，多数为短期使用，平均疗程为(2.28±1.33) d。使用疗程大于7 d的处方多数为肿瘤病人使用，有2张处方为妇科同一人使用，均为单方使用20 d，诊断为月经过少病(肾虚证)及带下病(湿热证)，西医诊断为:1.女性盆腔炎；2.乳腺囊性增生病；3.细菌性阴道炎。单张处方疗程统计见表1。

表1 384张处方疗程统计Table 1 384 prescriptions course statistics

2.4 中药饮片红豆杉处方使用金额情况

384张处方中红豆杉的使用量为3 557.5 g，单张处方红豆杉金额从12.9元至774.0元不等，红豆杉总使用金额占抽查处方总金额的57.41%，其中门诊使用红豆杉金额占抽查处方总用药金额的73.63%。

2.5 典型处方举例

处方1：患者女，1岁3月，中医诊断为感冒病(风热犯表证)，西医诊断为上呼吸道感染。处方使用清热解表药+红豆杉1.5 g，共2剂，日1剂，水煎服。

处方2：患者女，44岁，中医诊断为带下病(湿热证)，西医诊断为：1.女性盆腔炎；2.乳腺囊性增生病；3.细菌性阴道炎；4.更年期综合征；5.上呼吸道感染。处方使用单味红豆杉3.0 g，共20剂，日1剂，水煎服。

存在问题：无适应证用药，无正当理由开具高价药。

处方分析：目前，红豆杉较明确的主要功效为抗肿瘤，无证据表明其可用于感冒、咳嗽等上呼吸道感染及妇科炎症的治疗，处方1诊断为感冒病(风热犯表证)，处方2诊断为带下病(湿热证)，均属无适应证用药。处方2若考虑治疗乳腺囊性增生病取其消肿散结功效，权衡利弊，也不宜选择红豆杉，可选择其他更安全的具有消肿软坚散结功效的中药，亦属无正当理由开具高价药；同时该处方疗程为20 d，使用疗程过长，也不合理。另外，儿童处于特殊生长发育期，具有特殊的生理特点，对药物的敏感性、耐受性与成人相比也有明显的差别，与成人相比，儿童更易产生药物蓄积中毒，发生不良反应。红豆杉具有骨髓抑制、神经毒性、胃肠道不适等不良反应，对于儿童及成人普通感冒病人，均应该慎重使用。

2.6 红豆杉饮片处方第2次专项点评情况

再次抽查处方78张进行专项点评，以评价第1次专项点评的效果，结果见表2。本次处方再评价发现，处方用药均合理，处方患者年龄范围在25～83岁，平均年龄为(55.72±11.40)岁，未再出现儿童用药的情况；病种均集中为肿瘤，未再出现其他疾病使用红豆杉的情况。

表2 红豆杉饮片处方第2次专项点评基本情况Table 2 Basic situation of the second special comment on Taxus prescriptions

3 讨论

3.1 红豆杉处方专项点评小结

通过以上专项调查数据分析可见，我院中药饮片红豆杉在一定程度上存在滥用的情况，不合理使用主要集中在门诊，如普通内科感冒、咳嗽等上感及腹痛使用红豆杉，以及阴道炎、盆腔炎等妇科疾病使用红豆杉，存在适应证不适宜、疗程不合理及无正当理由使用高价药的情况。通过本次专项点评后，结合红豆杉的药理作用及安全性，医院规定红豆杉仅限肿瘤疾病使用，并对使用的患者进行红豆杉安全用药宣教。为检验中药饮片专项点评效果，2017年抽查了9～10月份全院使用中药饮片红豆杉的病例医嘱及门急诊处方78份再次进行专项点评分析，结果全部均为肿瘤专科专病用药，未见有适应证不适宜处方及儿童处方。该药处方专项点评工作初见成效。

3.2 豆杉药性小考

红豆杉，也称紫杉，古代称其为柏，在古代文献中有零散记载，入药用见于《本草纲目》，现代书籍记载见于《东北药用植物志》《吉林中草药》《抗癌中草药》《中华本草》《中国植物志》《中药大辞典》等，对其性味归经、功能主治描述均较为简略，尚不统一[4-5]。红豆杉药材标准见于《卫生部药品标准维药分册》红豆杉项，《浙江省中药材标准(2017年版)第一册》南方红豆杉项，《黑龙江省中药材标准(2001年)》紫杉项。以上文献表明，红豆杉性味微甘、苦、平；有小毒，归肾、心经，功能消肿散结，通经利尿，注意事项中特别描述了可能引起恶心、呕吐、皮疹等症[6]。2002年，国家卫生部考虑到红豆杉可引起不良反应，发布公告严禁生产制造含红豆杉的食品，同时禁止紅豆杉用于保健食品用品中。该公告还提出红豆杉具有毒性，长期在无医生指导下大量食用红豆杉可能会造成各种程度的骨髓抑制，严重者会发生不同程度的心脏毒性甚至死亡等严重副作用[7]。说明红豆杉的毒性得到了一定的重视。

3.3 红豆杉现代药理研究

现代药理学研究发现红豆杉属植物具有抗肿瘤、抗炎、止痛、抗菌、保肝、抗惊厥、降血糖、抗氧化、抗应变性、退热等多方面药理作用[8-9]。其中疗效确切的主要为抗肿瘤作用，其机制主要为紫杉烷类成分的细胞毒作用及水提物诱导肿瘤凋亡作用。其余作用主要见于动物或体外实验，尚无充分的循证医学证据。红豆杉抗炎、抗菌等的主要药效成分为非水溶性成分，即要达到抗炎、抗菌等相关效用需要经特殊工艺提取其药效成分，单纯水煎或泡水并不能达到抗炎、抗菌等相关作用。

3.4红豆杉安全性研究

红豆杉有一定毒性，临床曾报道过不少因服用红豆杉饮片或红豆杉制剂发生不良反应的事件，如骨髓抑制、过敏反应、神经毒性、胃肠道反应、肝肾功能损害、心脏毒性、关节肌肉痛等[9-10]。

综上所述，红豆杉为珍稀濒危抗癌植物，价格昂贵，疗效上除抗癌作用外，饮片用于其他如抗炎、抗菌、感冒等方面疗效并不十分明确，且存在一定毒性，从经济、疗效、安全性等多角度考虑，建议红豆杉饮片仅限肿瘤专科专病用药。同时，肿瘤专科医生在用药时也应高度警惕红豆杉可能引起的中性粒细胞减少、皮疹、神经毒性、消化道反应、耳毒性、心脏毒性、肝功能损害等不良反应，建议专科中药临床药师加强用药监护，对患者做好用药教育，保障患者用药安全。