三种阿片受体激动剂用于分娩镇痛的观察与评价

杨远琪, 许树旗, 刘广生, 杨志嫦, 刘玉洁, 卢艺

(广东省阳春市妇幼保健院: 1麻醉科, 2产科, 广东 阳春 529600)

阿片类药物与局麻药联合广泛应用于硬膜外无痛分娩, 以改善镇痛质量, 减少局麻药应用, 改善运动阻滞的发生[1]。 布托啡诺与地佐辛是人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗药[2-3]。 虽然目前已经有相关的报道表明这2种药物均可安全应用于硬膜外分娩镇痛, 但是这2种药物与以往的阿片类药物用于分娩镇痛的比较报道尚不多见, 本研究旨在比较布托啡诺、 地佐辛与舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛中的镇痛效果以及对产程、 产妇及新生儿的影响, 为临床实践提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经广东省阳春市妇幼保健院伦理委员会批准, 并与产妇及家属签署知情同意书。 选取2018-01/2019-10期间在我院自愿接受分娩镇痛的单胎足月头位初产妇360例, 年龄20～32岁, 体质量56～75 kg, 身高≥150 cm, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 无产科及硬膜外穿刺禁忌证。 所有产妇均需评估, 适合经阴道自然分娩的产妇才可参与研究。 分成3组, 布托啡诺组(B组,n=116): 0.75%左布比卡因10 mL加布托啡诺1 mg, 用0.9%氯化钠稀释至60 mL; 地佐辛组(D组,n=121): 0.75%左布比卡因10 mL加地佐辛5 mg用0.9%氯化钠稀释至60 mL; 舒芬太尼组(S组,n=123): 0.75%左布比卡因10 mL加舒芬太尼24 μg, 用0.9%氯化钠稀释至60 mL; 3组产妇均无麻醉操作禁忌证。

1.2 麻醉方法

活跃期宫口>3 cm时, 产妇建立静脉通路, 吸氧并监测生命体征。 常规于L2-3或L3-4椎间隙行麻醉穿刺, 成功回抽无异常后, 向头侧给予各镇痛混合液5 mL作为首次剂量, 并向头侧置入硬膜外导管4 cm, 操作结束后用胶布固定导管, 观察无异常, 并确认导管在硬膜外腔后, 各组追加镇痛混合液10 mL。 观察20 min, 并进行WHO镇痛评分, 产妇评分<Ⅰ级为镇痛有效, 评分>Ⅱ级, 则追加各镇痛混合液5 mL, 观察10 min, 若评分仍>Ⅱ级, 则该产妇退出研究, 另作处理。 镇痛开始后观察60 min内的宫缩强度, 并根据宫缩强度的变化情况作出相应的处理, 以保证宫缩强度在合理范围内。 所有镇痛组不接患者自控镇痛(PCA)泵, 均采用人工单次推注追加药物镇痛, 根据产妇第2次出现宫缩疼痛, 并且WHO评分>Ⅱ级, 给予人工单次推注药物6～8 mL。 镇痛期间产妇持续吸氧, 监测并记录生命体征, 产妇宫缩频率、 强度, 胎心及不良反应发生情况。 胎儿娩出后从硬膜外导管给予浓度为1%利多卡因盐水混合液12 mL予产道伤口止痛缝合, 产妇产后观察2 h无异常, 拔除硬膜外导管。

1.3 观察指标

产程中Sonatina 产科专用监护仪持续监测产妇的呼吸、 血压、 心率和宫缩及胎心情况。 观察并记录3组镇痛起效时间(T0): 即硬膜外注入首次剂量后到产妇WHO评分≤1的时间; 第1次镇痛维持时间(T1): 即硬膜外注入首次剂量后到给予产妇首次人工硬膜外推注镇痛液的时间; 下肢运动情况、 分娩方式、 催产素使用率、 产程时长、 新生儿1 min Apgar评分及产妇不良反应等(头晕、 嗜睡、 恶心、 呕吐、 寒战, 瘙痒)等。

1.4 镇痛效果及下肢运动情况评价

采用改良WHO分级标准: 0级宫缩无痛, 仅有腹部紧缩感; Ⅰ级腹部及腰部仅有轻微痛, 可忍受, 表情可; Ⅱ级为明显腰腹酸痛, 难以忍受, 表情烦躁; Ⅲ级为强烈腰腹疼痛, 不能忍受, 表情痛苦。 自觉腰酸、 腰痛明显减轻为镇痛起效, 0～Ⅱ级为镇痛完善[4]。 下肢运动情况, 以改良Bromage评定下肢运动阻滞程度: 0分为无双下肢麻木感和运动阻滞; 1分为一侧下肢有轻微麻木感但无运动阻滞; 2分为一侧下肢有麻木感, 该侧下肢直腿抬高对抗阻力比对侧欠佳, 足跟可以离床; 3分为下肢直腿抬高费力, 足跟不能离床, 但可以伸屈膝关节; 4分为膝关节运动障碍, 但踝关节运动正常; 5分为髋关节运动障碍, 下肢内收、 外旋和伸展受限。 3～5分为运动神经阻滞过度[4]。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 三组产妇一般情况比较

三组产妇年龄、 孕周、 体质量、 身高及新生儿体质量等, 差异无统计学意义 (P>0.05, 表1)。

组别n年龄/岁孕周/周体质量/kg身高/cm新生儿体质量/gB组11626.15±1.9039.55±0.8460.00±4.30158±33459.33±370.56S组12326.76±2.1339.70±0.6862.00±2.80159±23395.84±353.63D组12127.30±1.6139.67±0.7661.00±3.50157±13444.56±363.65

2.2 三组产妇镇痛效果、 改良Bromage评分比较

改良Bromage评分: 3组评分均为0～1分, 差异无统计学意义(P>0.05, 表2); 镇痛效果: 3组镇痛后改良WHO镇痛评分均较镇痛前明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表2 三组产妇实施镇痛后改良Bromage评分比较 [n(%)]

表3 三组产妇实施镇痛前后改良WHO评分比较 [n(%)]

aP<0.05vs实施镇痛前.

2.3 三组分娩方式、 催产素使用率、 产程时长、 新生儿评分情况

2.3.1 三组产妇分娩方式及催产素使用率比较 三组分娩方式、 催产素使用率差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。

表4 三组产妇分娩方式及催产素使用率比较 [n(%)]

2.3.2 三组产妇产程时间及新生儿情况比较 各产程时间及新生儿1 min Apgar评分的比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表5)。

组别n第一产程/min第二产程/min第三产程/minApgar/分B组116338.4±131.144.3±19.39.3±4.29.8±0.1S组123327.6±121.947.7±21.49.2±5.59.6±0.2D组121363.4±148.346.2±20.39.6±5.39.5±0.3

2.4 三组产妇T0及T1比较

与D组比, B组、 S组T0明显缩短, 差异有统计学意义(P<0.05); 与S组比, B组、 D组T1明显延长, 差异有统计学意义(P<0.05, 表6)。

组别nT0T1B组11613.70±3.15a110.47±10.67cS组12314.20±5.20a073.40±29.50aD组12118.63±2.79a101.00±15.68c

aP<0.05vsD组;cP<0.05vsS组.

2.5 三组所用镇痛药总量与人均用量比较

三组所用镇痛药总量与人均用量比较差异无统计学意义(P>0.05, 表7)。

组别n镇痛药总量/mL人均用量/mLB组1160962841.5±13.5S组1230996340.5±12.5D组1211040643.0±15.0

2.6 产妇出现不良反应的情况

观察发现产妇呼吸循环抑制、 产后尿潴留、 胎心异常变化等在3组中均未出现。 实施分娩镇痛后出现的不良反应多为局部皮肤瘙痒、 全身不自主的寒战、 恶心呕吐, 其中皮肤瘙痒、 寒战、 恶心呕吐, S组与B组、 D组比较, 差异有统计学意义(P<0.05), 而B组与D组间比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表8)。

表8 不良反应发生率比较 [n(%)]

aP<0.05vsS组.

3 讨论

近年来, 国内各大医院在分娩镇痛方面的研究也越来越受到重视, 并取得了较大进展。 虽然已有相关报道表明这3种药物均可安全应用于硬膜外分娩镇痛, 但是该3种药物分别联合左布比卡因同时用于分娩镇痛的比较报道尚不多见。 地佐辛为一种新型阿片受体激动-拮抗剂, 镇痛效果与吗啡相当, 低剂量用药与局麻药物可经硬膜外腔扩散, 经蛛网膜绒毛吸收, 并与脊髓受体结合, 发挥镇痛镇静作用, 不会产生呼吸抑制作用, 不良反应发生率少[5], 在治疗术后疼痛过程中, 地佐辛5 mg 相当于吗啡5 mg, 其作用强度、 起效时间和作用持续时间与吗啡相当, 且随着剂量增加镇痛作用增强, 有封顶效应[6]; 布托啡诺也是混合型阿片受体激动-拮抗剂, 主要激动κ受体, 对μ受体没有激动作用, 对δ受体的活性很低, κ受体分布于大脑、 脑干和脊髓, 布托啡诺作为选择性的激动κ受体可以起到良好的镇痛和镇静作用, 而且呼吸抑制的发生率低于单纯的μ受体激动剂, 国外大多将其用于椎管内镇痛[7], 相关研究[8-9]显示, 布托啡诺的镇痛作用是吗啡的5倍左右; 舒芬太尼是芬太尼的衍生物, 也是人工合成的阿片类药物, 属于阿片类μ受体激动剂, 和阿片类受体有着很强的亲和力, 镇痛效果不错, 应用中能够推动血浆蛋白与血脑屏障相结合, 镇痛效果增强4倍左右, 还能延长持续的时间[10], 参照徐世琴等[11]的研究, 本研究中采用了0.4 μg/mL的舒芬太尼用于分娩镇痛, 虽通过临床应用其镇痛效果已得到广泛证实, 但存在较高的不良反应率, 如呕吐、 嗜睡等, 对患者造成一定影响, 同时也对其应用效果造成了影响[12]。 均为混合型阿片受体激动-拮抗剂的布托啡诺1 mg与地佐辛5 mg等效[13], 与单纯的μ受体激动剂舒芬太尼相比, 具有相似的镇痛效果, 但恶心呕吐、 皮肤瘙痒、 呼吸抑制、 寒战等不良反应明显要少[14-15]。 从临床研究结果来看, 也证实这一点。 此外, 浓度不超过0.125%的左布比卡因阻滞效能更好, 且只阻滞较细的感觉神经, 更适于硬膜外分娩镇痛[16]。

三组均不接PCA泵, 均采用人工单次推注追加药物镇痛的方法避免了其他外在的因素对T0及镇痛维持时间的影响, 更能客观的观察药物的镇痛效能。 而从结果来看3组产妇镇痛的T0与T1差异有统计学意义, 但并不能说明哪种药物的镇痛效能更好, 之间存在的差异是否与3种药物配置的浓度有关, 这仍需进一步深入研究。

此外观察发现3组产妇在应用硬膜外阻滞分娩镇痛后使用缩宫素的比例均有所增加, 这可能与镇痛之后减弱产妇的应激反应有关, 从观察结果来看在催产素维持下的产程情况及对胎儿评分的影响等诸多方面均无明显不良影响。

本研究结果显示, 3组产妇的镇痛效果、 改良Bromage评分、 分娩方式、 催产素使用率、 产程时长、 新生儿评分差异均无统计学意义, 反映这3种阿片受体激动剂应用于产妇实施分娩镇痛是安全有效的。 不良反应来看S组的寒战、 恶心呕吐、 瘙痒不良反应发生率较高, 这与舒芬太尼兴奋μ受体有关, 而布托啡诺与地佐辛不良反应较低, 这与其对μ受体具有拮抗作用有关。

综上所述, 我院采用低浓度左布比卡因复合3种不同的阿片受体镇痛药行分娩镇痛安全有效, 既降低了产妇的疼痛恐惧心理, 又提高了产妇顺产的信心, 从而大大提高了顺产成功率。 但从不良反应 (寒战、 恶心呕吐、 瘙痒)等发生率考虑, 使用布托啡诺实施硬膜外分娩镇痛优于地佐辛与舒芬太尼, 不良反应发生率更低, 产妇舒适度更高, 值得临床推广和应用。