剖宫产腰麻后低血压发生的危险因素初步分析

吕文远, 汤文喜, 郑强, 魏彭辉, 周海鹏, 周金锋, 李建军

(山东大学齐鲁医院(青岛)麻醉科, 山东 青岛 266035)

剖宫产腰麻后低血压(spinal anesthesia-induced hypotension, SAIH)是产科麻醉常见的并发症, 低血压可以引起产妇恶心呕吐和脑组织缺血缺氧, 严重者可引起呼吸窘迫甚至心搏骤停, 也可引起胎儿宫内窘迫、 酸中毒、 甚至新生儿窒息[1]。 因此, 发现和探究低血压发生的高危因素具有重要的临床意义。 本研究拟初步筛选剖宫产腰麻后患者发生低血压的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经山东大学齐鲁医院(青岛)伦理委员会批准及患者签署知情同意书。 选取2018-11/2020-01期间在我院行择期剖宫产的产妇76名。 纳入标准: 足月、 单胎妊娠, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。 排除标准: 体质量<50 kg或>100 kg, 高血压、 心血管疾病、 肾功能受损, 身高<140 cm或>180 cm, 年龄<18岁, 精神异常, 基础血压(BP)<90 mmHg, 产程开始, 胎儿发育异常。 6名因高血压而移出该研究, 最终纳入70名产妇。

1.2 麻醉方法

患者手术前一晚10点后常规禁饮食。 入室后患者取平卧位, 行常规心电监护。 患者平卧5 min后开始采集基础收缩压(SBP)。 以2 min为间隔, 连续测量3次, 测量SBP之间差异小于10%, 取平均值作为基础SBP(监护仪设备型号Mindray T5)。 于左上肢肘静脉行外周静脉穿刺(穿刺针型号20G), 穿刺结束检查液体通畅后, 液体放置于手术台面上1.5 m处, 调整滴速为正常维持输注速度, 40滴/min。 患者改右侧卧位行腰硬联合阻滞麻醉(穿刺包型号苏嘉, 硬膜外和腰椎联合麻醉包AS-E/SII)。 常规消毒铺单后, 1%的利多卡因局部浸润麻醉, 于L3-4进行穿刺, 穿刺成功后, 见清亮色液体流出, 将0.75%罗哌卡因2 mL用脑脊液稀释成0.5%罗哌卡因3 mL, 在15～30 s内给予0.5%罗哌卡因3 mL。 注药完成后, 患者改平卧位, 500 mL液体快速输入, 同时进行持续无创血压监测, 监测间隔为2 min。 测手术平面在T8以上时, 开始手术。 术中补救措施: 心率(HR)<60次/min, 给予阿托品0.5 mg, 必要时追加; BP<90 mmHg, 给予α受体激动剂去氧肾上腺素进行纠正。 胎儿娩出前, 术中肌松欠佳或出现疼痛时, 硬膜外给予1%利多卡因8 mL, 补救措施后患者仍感觉疼痛或肌松无改善者, 排除该研究。

1.3 观察指标

采集患者基本信息, 包括年龄、 体质量、 身高、 BMI、 术前血红蛋白水平、 是否存在妊娠期糖尿病、 ASA分级等, 及患者术中最低SBP、 是否出现恶心呕吐、 硬膜外是否推注补救药品等信息, 统计胎儿体质量、 胎盘重量、 羊水量, 对胎儿娩出后1 min、 5 min、 10 min行Apgar评分, 计数评分<8分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者身高、 体质量、 BMI差异均无统计学意义, SAIH组年龄高于非SAIH组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表1)。

指标SAIH(-)SAIH(+)年龄/岁30.85±4.14033.62±4.33a身高/cm163.17±6.050161.84±4.690体质量/kg76.93±12.8776.23±10.75BMI/(kg/m2)28.81±4.07029.04±3.530

aP<0.05vsSAIH(-).

2.2 SAIH的发生率

将产妇腰麻后SBP低于90 mmHg, 定义为低血压。 根据该定义, 低血压的发生率为52.9%。

2.3 患者自身危险因素与SAIH的关系

单因素分析显示筛选的年龄≥32岁与产妇SAIH的发生可能有影响(P<0.05), 身高、 体质量、 BMI、 术前SBP与SAIH的发生无明显影响(表2)。

表2 患者自身危险因素与SAIH的关系

指标BPSAIH(-)/nSAIH(+)/n发生率/[n(%)]年龄/岁 <32231134(32.3)a ≥32102636(72.2)a 合计333770(52.9)a身高/cm <162141630(53.3) ≥162192140(52.5) 合计333770(52.9)体质量/kg <75151530(50.0) ≥75182240(55.0) 合计333770(52.9)BMI/(kg/m2) <29181836(50.0) ≥29151934(55.9) 合计333770(52.9)SBP/mmHg <120142135(60.0) ≥120191635(45.7) 合计333770(52.9)

aP<0.05vsSAIH(-).

2.4 胎儿相关危险因素与SAIH的关系

单因素分析显示胎儿体质量、 羊水量、 胎盘重量及三者总重量对SAIH的发生无明显影响(表3)。

表3 胎儿相关危险因素与SAIH的关系

指标BPSAIH(-)/nSAIH(+)/n发生率/[n(%)]胎儿体质量/g <4000232952(55.8) ≥4000100818(44.4) 合计333770(52.9)羊水量/mL <500181432(43.8) ≥500152338(60.5) 合计333770(52.9)胎盘重量/g <650161531(48.4) ≥650172239(56.4) 合计333770(52.9)总重量/g <5000222143(48.8) ≥5000111627(59.2) 合计333770(52.9)

aP<0.05vsSAIH(-).

2.5 产妇合并症及手术麻醉相关参数与SAIH的关系

单因素分析显示切皮前硬膜外不需要追加药物与产妇SAIH的发生可能有影响(P<0.05)。 妊娠期糖尿病、 术前贫血、 ASA分级与SAIH的发生无明显影响(表4)。

表4 产妇合并症及麻醉相关参数与SAIH的关系

指标BPSAIH(-)/nSAIH(+)/n发生率/[n(%)]妊娠期糖尿病 否252954(53.7) 是080816(50.0) 合计333770(52.9)贫血 否202141(51.2) 是131629(55.2) 合计333770(52.9)ASA分级 Ⅰ202040(50.0) Ⅱ131730(56.7) 合计333770(52.9)硬膜外药物追加 不需要233659(61.0)0 需要100111(9.1) 合计333770(52.9)a

aP<0.05vsSAIH(-).

2.6 Logistic多因素回归分析

对于SAIH发生的危险因素, 包括计数资料和计量资料的单因素分析显示, 年龄≥32岁、 硬膜外不需要追加药物是SAIH的发生的独立危险因素(表5)。

表5 SAIH发生的多因素分析

因素回归系数标准误Wald值P值OR值年龄≥32岁1.7680.5689.3550.00205.43硬膜外不需要追加药物2.8151.1295.4670.01315.60

2.7 其他观察项目分析

发生SAIH患者中, 4名患者出现恶心呕吐。 两组胎儿娩出后Apgar评分无明显差异。

3 讨论

腰硬联合阻滞麻醉是产科麻醉常用的麻醉方式, 具有起效快、 患者满意度高等特点, 在临床上广泛应用, 其中SAIH是最常见的并发症。 然而SAIH根据定义及监测手段的不同, 文献报道[1-3]的发生率达30%～80%不等。 SAIH在临床工作中较为普遍, 至少有80%的患者需要应用血管活性药物进行治疗[4], 同时SAIH威胁产妇及胎儿的生命安全, 严重者可导致产妇意识丧失[5]、 心搏骤停甚至死亡。 在发展中国家, 麻醉医生缺乏相应的训练和经验, 导致其面临更多的风险[6]。 有研究表明, 在椎管内麻醉中, SAIH与超过一半的麻醉死亡率相关[7], 早期通过识别高危患者和及时提供良好的治疗对策来降低相关的发生率和死亡率显得尤为重要。 SAIH的定义尚未统一, Klöhr等[8]对63篇文章进行分析, 发现15个不同的SAIH定义。 本文将SBP低于90 mmHg 时定义为低血压, 主要是因为麻醉医生在患者生命体征的监测过程中, 对BP<90 mmHg更加敏感[9]。 根据这一标准, 本研究结果表明SAIH的发生率为52.9%, 这与大部分采用该标准的试验研究低血压发生率是相当的。

在单因素分析中, 我们发现年龄≥32岁、 硬膜外不需要追加药物可能与SAIH的发生相关, 多因素分析显示年龄≥32岁、 硬膜外不需要追加药物是SAIH发生的独立危险因素。 年龄≥32岁是SAIH的高危因素, 其发生率超过年龄<32岁组的2倍。 Bishop等[9]研究证实, 年龄>25岁与SAIH的发生相关, 在本试验中, 样本低于25岁患者数量较少, 无法进行分析, 所以选择32岁为分析节点。 年龄、 身高、 体质量、 BMI、 术前SBP是麻醉医生容易获得的研究参数。 许多研究已证实, SAIH的发生与年龄密切相关。 一般认为, 女性最佳生育年龄为25～29岁, 以后随着年龄增长, 在孕期出现妊娠合并症和并发症的风险增高[10-11]。 这可能与当年龄超过32岁时, 产妇的内分泌功能逐渐减退, 部分血管开始出现硬化, 血管弹性下降相关。 腰硬联合麻醉阻滞后, 引起机体血压下降, 因高龄患者自身内分泌及血管条件的改变, 身体自我调节功能不能及时将血压恢复正常而导致血压进一步下降, 出现低血压。 在大部分试验研究中, 主要关注平均动脉压(MAP)的变化。 在Bishop等[9]试验中证实术前MAP<90 mmHg与SAIH的发生密切相关。 在一些试验中[12-13], 发现BMI可作为患者发生SAIH的高危因素, 但是在本研究中并未发现明显的相关性。 同时本研究也发现SAIH的发生与身高、 体质量、 贫血没有相关性。

传统观点认为产妇腰麻后子宫增大压迫下腔静脉, 以及体位改变导致了SAIH的发生[14]。 这一观点受到越来越多的质疑, 有研究发现下腔静脉变异率并不能预测低血压的发生[15]。 在本研究中, 我们试图寻找SAIH与子宫增大的关系, 结果发现SAIH的发生与子宫内胎儿体质量、 羊水量、 胎盘重量以及三者总重量没有相关性, 从侧面反映, SAIH的发生与子宫增大并无明显相关。 有研究显示胎儿的双顶径与SAIH的发生相关[16], 但本研究并未收集这些数据。

本研究结果分析发现SAIH的发生与硬膜外不需要追加药物相关。 追加硬膜外药物组反而不容易发生低血压, 这与我们常规认识有偏差。 硬膜外追加药物组常常反映产妇阻滞平面相对较低或虽然具有同样的镇痛效果, 但肌肉松弛效果欠佳。 有研究发现腰麻注射结束后 3 min 内, 麻醉平面≥T8的产妇发生低血压的概率更高, 且敏感性和特异性可达82%和 88%[17]。 当患者快速达到足够的麻醉平面, 并保证足够的镇痛、 肌松, 则可能增加低血压发生概率。 本研究发现SAIH的发生与妊娠期糖尿病、 术前贫血、 产妇ASA分级无关。 SAIH组更容易出现产妇恶心、 呕吐, 胎儿出生后的Apgar评分并未观察到差异。 因本研究具有局限性, 样本量较小可能导致统计学具有偏差, 未来需要大样本试验数据进行进一步研究。