青少年自发性气胸经胸腔镜肺大疱切除术后两种胸管的应用分析

王晓龙,侯 涛,张 锋,张海峰,张冬红,胡宝利,丁 凯,韦海涛

河南大学淮河医院 胸外科,河南 开封475000

自发性气胸诊断较为容易,但其存在较高的复发率。目前认为预防其复发的最有效的方法就是进行外科治疗。通过手术切除肺大疱,降低其复发的几率[1]。随着胸腔镜器械及技术的发展,一些研究[2]结果显示,经胸腔镜肺大疱切除术,能够减轻术后疼痛、缩短住院时间、降低住院费用,现已经成为开展气胸手术的主流治疗方式[3]。本文旨在对比分析24F胸管与32F胸管在青少年自发性气胸经胸腔镜肺大疱切除术后的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析：收集2014年1月至2015年3月河南大学淮河医院胸外科确诊为自发性气胸41例,年龄为青少年,不合并其他心肺疾病(胸外伤、胸膜炎及肺结核等),部分患者术前CT未能明确显示存在肺大疱。依据胸管的不同,分为2组：24F组、32F组。

1.2 材料

24F管(郑州迪奥医学技术有限公司)；32F管(扬州市新星硅胶厂)；胸瓶(苏州市晶乐高分子医疗器械有限公司)；一次性使用输液泵(LY-2 CBI+PCA,100 m L,苏州灵岩医疗科技股份有限公司)；猪尾巴管(单腔12Fr-20 cm广东百合医疗科技股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 置管部位

腋中线第7肋间。

1.3.2 手术步骤

全麻,双腔气管插管,侧卧位,单肺通气。于患侧腋中线第7肋间做长约1.5 cm切口为观察孔,于腋前线第3或4肋间做约2 cm切口为操作孔。使用内镜切割闭合器距离基底部0.5～1 cm处切除肺大疱(小的肺大疱用丝线结扎或烧灼萎陷),肺与胸壁有黏连的予以切断,冲洗胸腔膨肺无漏气,吸尽冲洗液,不进行胸膜固定,于观察孔放置胸引管(达胸顶)后关胸结束手术,2组均未预留线。

1.4 术后处理

拔管之前鼓励患者进行有效咳嗽,必要时按压其气管促进咳嗽。术后第2天常规复查胸部CT,无漏气、无残腔及引流量小于100 m L,则拔除引流管(使用凡士林纱布)。术后使用镇痛泵(常规配置芬太尼等药物,5 mg负荷,维持2 m L/h),均早期促使患者下床活动,必要时加用吗啡或杜冷丁。镇痛泵最长使用48 h,或于拔胸管时停用。

复查CT若提示有胸腔积液(胸水最大截面≥2 cm),行彩超定位,若能定位,行胸腔闭式引流术(使用猪尾巴管),此时无漏气的情况,不影响粗胸管的拔除。

1.5 观察指标

1.5.1 临床基本资料

记录年龄与性别。

1.5.2 疗效评价标准

记录患者的手术时间、出血量、带管时间、引流量、住院时间、疼痛评分及2 a复发率。其中疼痛的评分标准：采用数字分级法(NRS)。记录2组患者置管后第2 h、6 h、24 h、48 h的疼痛情况,以及止痛药物的使用情况。

1.5.3 并发症的发生率

统计术后并发症皮下气肿、切口愈合等级、导管阻塞及再次置管。

1.6 统计学方法

统计分析采用SPSS 19.0软件包,计数资料使用实际例数与百分比表示,计量资料符合正态分布的数据用均数±标准差(x-±s)表示,非正态分布的数据采用中位数表示。计数资料比较采用χ2或者Fisher精确检验法进行统计分析,计量资料的比较采用独立样本的t检验或者Mann-Whitney U。P＜0.05,具有统计学差异。

2 结果

2.1 临床资料

共收集41例,其中32F组23例,24F组18例。2组的年龄符合正态分布,32F组18.17±1.723,24F管组18.28±1.742,不存在统计学差异(P=0.850)。男女比例分别为20∶3,16∶2,不存在统计学差异(P=1.000),见表1。

2.2 临床疗效

对收集资料进行统计学分析；手术时间(min)：32F组中位数为75.00,24F组中位数为72.50,2组差异不具有统计学差异(Z=-0.332,P=0.740)；术中出血量(m L)：32F组中位数为30,24F组中位数为30,2组不存在统计学差异(Z=-0.056,P=0.956)；引流量(m L)：32F组154.78±47.565,24F组153.33±62.119,2组不存在统计学差异(P=0.956)。疼痛：2 h、6 h、24 h及48 h疼痛评分。32F组的中位数分别为0、3、4、4；24F组分别为0、2、3、2。2组疼痛评分在2 h不存在统计学差异(Z=-0.500 P=0.617),6 h、24 h及48 h的疼痛差异,具有统计学意义(6 h∶Z=-2.291 P=0.022；24 h∶Z=-4.441P=0.000；48 h∶Z=-4.339P=0.000)。但是2组在后续追加止痛药物上不存在统计学差异(P=0.205)。2组在带管时间(Z=-0.057P=0.954),住院时间(P=0.743)上面均不存在统计学差异。

2.3 置管并发症的统计分析

通过Fisher的精确检验法进行运算,得出2组在皮下气肿(P=0.679)、切口愈合等级(P=0.618)及再次置管(P=0.724)均不存在统计学差异。2组均未出现管腔堵塞情况。随访2 a均未出现复发。

表1 两组患者病历资料

3 讨论

由于胸腔镜技术具有创伤小、恢复快等有优点,目前已被广泛应用于各类胸科手术中。然而术后管理(各种管道等)和引流管等自身的缺点,既不利于患者排痰和肺复张,也不利于患者活动和物理康复训练等[4-7],明显降低了胸腔镜手术微创效果和快速康复。有文献[4-7]指出：肺叶切除术后单管引流具有双管引流同样的临床效果,且单引流管在术后舒适度和快速康复中显示出明显优势。目前临床应用中常用的单管引流管管径大小为36 F、32 F、28 F、24 F和16 F,而以32 F、28 F为主[5]。

依据泊肃叶定律：流体在水平圆管中作层流运动时,流量与其体积流量管的半径的四次方成正比,所以粗胸管在单位时间内引流量更为可靠。研究[8-10]发现,胸管的管径越大,对患者肋间神经的刺激越大,术后疼痛就越明显。特别是肺复张后引起的疼痛更加明显,还可能影响引流口的愈合。

胸外科在术中置创腔引流时常因担心管腔阻塞则置入较粗胸管,而在不便于放置较粗引流管的其它外科为解决管腔阻塞,有时采用双腔引流、负压吸引或改良术后管道护理的方法[11]。这也提示胸外科医生在选择胸腔引流装置时可以有所创新。

通过统计分析发现,2组在年龄、性别、手术时间及术中出血之上均不存在统计学差异；说明2组具有可比性。2组在带管时间、引流量、住院时间及并发症(皮下气肿、切口愈合等级、再次置管等)方面也不存在统计学差异,说明2组具有相同的引流效果。有学者[5]报道,细胸管助于引流管口快速愈合,但2组间在愈合等级方面不存差异,可能与青少年自身愈合能力较强,同时带管时间较短有关,所以细胸管这一优势未能体现。另外我们对胸腔积液的处理较为积极,再次置管率较高。建议关胸时常规放置猪尾巴管作为下胸管,在不影响患者疼痛的情况下,可降低再次置管率。

在疼痛方面,术后2 h的疼痛评分不存在差异。我们认为此时可能受全麻药物影响,同时在这个阶段患者咳嗽及活动较少,而且使用镇痛泵,所以不存在统计学差异。术后6 h、24h及48h,在这个阶段患者咳嗽及下床活动逐渐增多,24F组疼痛评分显著低于32F。后续追加止痛药物方面,24F组的使用要明显少于32F组,但是两者确实不存在统计学差异,可能与我们收集的病例较少有关。因此24F管在较复杂气胸中的应用有待进一步研究。

国际上多组临床研究证实,电视胸腔镜治疗自发性气胸术后复发率为3.5%～9.4%[12-13],本组无一类复发,可能与本组病例数少、病例中青少年比例较高、无伴有肺结核、胸膜炎及胸外伤等有关。这些可能也是应用较细引流管发生亦未发生管腔阻塞有关。

4 结论

相比于32F管,在青少年自发性气胸行胸腔镜肺大疱切除术后应用24F管具有相同的疗效,并可有效降低患者术后疼痛。24F管可有效应用于该类患者的胸腔闭式引流。