经动脉和静脉入路行神经介入手术：美国神经介入外科学会（SNIS）标准与指南委员会共识——美国神经介入外科学会发布

刘焕 王丽娜 贺迎坤 朱良付 李天晓 王子亮 白卫星 薛绛宇 冯光 段光明 何艳艳（译）

背 景

随着神经介入适应症的扩大及治疗人群的不同（包括血管解剖学迂曲和外周血管疾病的患者），我们需要更多可选择的血管通路[1-4]。有研究支持，神经介入放射手术可选择不同的技术或工具建立血管通路。然而，建立血管通路是所有血管内治疗的基本需要，不仅包括神经介入放射专业，还包括介入心脏学和介入放射学。因此，我们根据可获取的文献提出推荐意见，这些文献不仅来自于神经介入专业，也来自其他介入专业，特别是当神经介入方向文献缺乏而其他专业已经报道出最好的临床实践结果和前瞻性随机数据时。

文献检索

本共识由美国神经介入外科协会（Society of NeuroInterventional Surgery，SNIS）标准与指南委员会发布。SNIS是一个多学科性协会，委员覆盖了神经血管性疾病血管内治疗领域内的领军人才。共识制定者应用Pubmed和Ovid检索了1980年至2018年的相关文章，也包括回顾性文章及课本章节的参考文献，关键词涵盖了经股动脉入路、经桡动脉入路、经肱动脉入路、经颈动脉入路、直接颈动脉入路、直接椎动脉入路、经静脉入路及小儿动脉入路等，排除了非英文发表的研究，并对这些英文文献进行了全面综述，在此基础上撰写了本共识。该推荐意见遵循美国心脏病学会和美国心脏协会推荐分类和证据水平应用方法，遵循美国心脏协会和美国卒中协会推荐意见对证据级别和证据水平的定义[5]。

一、一般原则

动脉通路的建立存在几项一般原则，广泛适用于所有穿刺位点。第一，研究资料支持动脉穿刺时应用实时超声引导，特别通道建立困难的病例。一项前瞻性随机临床研究涉及了多个血管入路建立部位和患者群体，该研究证实在复杂病例中，与基于透视引导、动脉触诊或表面解剖标志建立动脉入路相比，超声引导能够减少穿刺次数，缩短血管入路建立时间，减少血管穿刺意外和穿刺点的并发症[6]。另一前瞻性临床实验纳入了400个病人，该实验证实不存在出血风险增加的病人中，相比标准途径（18 g），微穿刺途径（21 g）能够减少穿刺部位并发症[7]。此外，在多个穿刺部位，动脉鞘大小的增加与穿刺部位并发症的增加有关[8-10]。因此，应选择完成手术所需的最小直径的鞘管。此外，应该进行动脉入路造影检查以确保鞘管的植入位置合理。尽管目前并无文献指导术后评估频率及评估持续时间，但推荐术后对穿刺部位及相应肢体神经血管进行定期评估，早期发现穿刺部位并发症。

二、经股动脉入路

传统上，经股动脉入路（TFA）是大多数神经介入手术的首选穿刺位点，超过95%的病例应用此方法[11]。TFA是神经介入文献中最常见、研究最深入的通路位点。

（一）术前

股血管严重的动脉粥样硬化性疾病既增加了获得TFA的难度，也增加了穿刺部位缺血性并发症发生的可能性。对于已知有手术史、支架植入术、及股动脉、髂动脉或降主动脉闭塞的患者，可考虑选择其他的穿刺部位。

（二）穿刺技术

基于解剖学标志的穿刺技术理论上减少了腹膜后血肿的发生风险。这种方法可预防腹股沟上方髂外动脉的穿刺，由于股总动脉与股骨头解剖学关系一致，压迫股骨头可以促进止血[12]。一项前瞻性注册研究显示，股骨头上方透视引导下穿刺相比单纯基于解剖学定位进行穿刺能够减少穿刺部位并发症。然而，与上述研究中透视下选择理想穿刺部位的可能性更高的结论不同，三项随机临床实验并未发现两组之间存在任何差异[13-15]。此外，在一项前瞻性随机临床实验中，超声引导相比透视引导能够减少穿刺次数，缩短血管入路建立时间，降低静脉穿刺意外和血管并发症的发生风险[16]。

（三）穿刺位点的闭合及术后情况

血管闭合装置（VCDs）相比手动压迫理论上有以下几项优点：缩短止血时间、缩短制动时间、减少穿刺部位并发症、增加病人的舒适度。然而，比较闭合器与手动压迫及比较几种不同的闭合器的文献报道结果存在明显的不一致。最近Cochrane数据库针对这一论点进行了回顾性分析，评估了52个随机研究，共包括20 000个病人，结果显示在缩短止血时间及制动时间方面，使用血管闭合装置组与手动压迫组之间并无明显差异。胶原型血管闭合装置（VCDs）可降低腹股沟血肿和假性动脉瘤的发生率，但其他类型的血管闭合装置（VCDs）（缝线或镍钛诺环）与手动压迫相比穿刺部位并发症及其他方面并无差异。有证据支持植入血管闭合装置（VCDs）之前进行股总动脉造影能够预防并发症[17]。文献报道中，经股动脉穿刺后卧床休息时间差异较大，取决于鞘管的长度、抗凝药物的使用、穿刺部位并发症发生的风险因素、应用血管闭合装置还是手动压迫。因此，对于卧床休息的时间长短没有具体的建议。

（四）并发症的避免与处理

据报道，神经介入手术中穿刺部位严重并发症的发生率约为1.4%～11.65%，包括腹膜后血肿、假性动脉瘤、瘘、夹层及其他并发症[18-20]。并发症主要表现为疼痛、挫伤、穿刺部位水肿、腰背部疼痛使远端脉搏减弱、血红蛋白减少，严重病例中低血容量性休克可导致血流动力学不稳定（甚至导致死亡）。可通过临床表现、CT、股动脉造影进行诊断，通过输血、出血部位的血管修复及外科清除进行治疗。假性动脉瘤可以出现股动脉肿胀或疼痛，可应用超声进行诊断，通过压迫或输注凝血酶进行保守治疗或行外科手术治疗。股动脉闭塞可表现为动脉搏动减弱或消失、下肢的麻木和无力，通过临床和超声多普勒进行诊断，主要应用抗凝和手术治疗。

三、经桡动脉入路

经桡动脉血管入路（TRA）是神经介入手术研究中可替代选择的最好穿刺部位。多项大型回顾性单中心研究已经证实了经桡动脉脑血管造影的安全性和有效性[21-27]。此外，也有研究报道经桡动脉入路可用于治疗前循环和后循环复杂的缺血和出血性疾病，尽管应用了经股动脉入路装置，同样强调了经桡动脉入路的可行性[11，28-35]。心脏病学文献已经广泛研究经桡动脉入路（TRA）的最佳临床应用，该方法能够减少穿刺位点的并发症，在世界范围内引起了心脏病专家穿刺方法的转变[36]。尽管最近在社交媒体及社会会议上经桡动脉穿刺（TRA）已经引起了热议，但神经介入手术中经桡动脉穿刺（TRA）的应用不足5%[11]。虽然回顾性神经血管研究中经桡动脉入路（TRA）穿刺位点并发症发生率与心脏病学文献报道相似，然而目前并无充分的信息比较经桡动脉穿刺和经股动脉穿刺的其他颅内和颅外并发症。

（一）术前

传统上经桡动脉入路建立前通过Allen's实验和Barbeau（使用脉搏血氧测量和体积描记法）实验评估手部侧支循环状态。但术前侧支循环状态实验的必要性存在明显争议[37-38]。研究中，侧支循环实验并未能充分预测术后手部缺血情况，表明手腕部存在动态性侧支循环[39]。尽管Allen's实验和Barbeau实验未能预测并发症的发生，然而鉴于手部缺血可能导致潜在破坏性并发症及侧支循环实验理论上能够减少这种并发症，因此并未放弃对侧支循环评估的应用。值得注意的是，MATRIX实验随机选择了超过4 000个病人建立经桡动脉入路（TRA） （并未考虑术前侧支循环结果），术后并无病人发生手部症状性缺血[40]。目前手部症状性缺血的发生仍只局限于个案报道。前瞻性研究显示，穿刺前至少30 min局部给予利多卡因或硝酸甘油能够增加桡动脉直径，有助于经桡动脉入路（TRA）的建立[41]。此外，皮下注射硝酸甘油也有类似作用[42-43]。

（二）穿刺技术

对口穿刺技术与仅穿刺前壁相反，前瞻性研究显示该技术能够减少穿刺次数及血管入路建立时间[44-45]。传统上桡动脉穿刺在手腕部折痕近端2～3 cm处进行。最近，一系列研究报道经鼻烟窝远端桡动脉入路能够成功行脑血管造影及神经介入手术，同时避免了手腕的旋后状态，近端穿刺位点能够再次建立血管入路，左侧桡动脉入路能够为术者提供舒适的手术体位[46-47]。前瞻性研究显示，使用治疗水平（50 U/kg 或5 000 U）的普通肝素能够将桡动脉闭塞率（RAO）降低6倍，剂量增加（100 U/kg）能够将RAO闭塞率降到更低[48-50]。此外，肝素的最佳给药途径仍不清楚，静脉给药或通过鞘管进行动脉内给药桡动脉闭塞（RAO）率并无明显差异[48，51]。几项前瞻性研究显示动脉内应用解痉药物能够减少桡动脉痉挛的发生，尽管几项研究对最有效的药物组合方式及药物最佳剂量并未达成一致性意见[52-54]。一项meta分析纳入了22个随机研究，结果显示动脉内应用200 μg硝酸甘油或5 mg维拉帕米能够使桡动脉痉挛发生率达到最低[55]。鞘管大小的选择对经桡动脉入路的建立具有重要作用，与其他动脉入路穿刺位点相比鞘管直径更小。前瞻性研究表明，桡动脉能容纳的鞘管大小与术后通畅率最高的鞘管大小存在差异。尽管没有临床症状，预防桡动脉闭塞也非常重要，特别是考虑到需要进行进一步手术时。桡动脉闭塞（RAO）率随鞘管直径增加而增加，尤其是鞘管内径超过桡动脉内径时。有研究报道无鞘管经桡动脉入路（TRA）的建立能够使置入的导引导管内径更大，但植入鞘管的外径并无增加[56]。

（三）穿刺位点的闭合

桡动脉通畅率明显受桡动脉闭合方法的影响——即应用特殊的止血技术（见图1）。前瞻性研究显示，与传统的手动压迫或止血带压迫止血相比，特殊止血技术的应用能够将桡动脉闭塞率减少75%[21]。此外，预防性尺动脉压迫联合特殊止血技术或其他标准方法能够将桡动脉闭塞（RAO）率降低至 ＜1%[57]。

图1 通过微穿刺针和导丝建立经桡动脉入路及采用腕带止血技术闭合血管

（四）术后

尽管应用特殊的止血技术对桡动脉闭塞的预防至关重要，但桡动脉止血带的最佳压迫方法目前并无一致性意见[58]。

（五）并发症的避免和管理

经桡动脉入路（TRA）两种最常见的并发症是桡动脉痉挛（RAS）和桡动脉闭塞（RAO）。桡动脉痉挛发生率达15%～30%，动脉内应用硝酸甘油和钙通道阻滞剂后能将其降至6%～10%[59]。顽固性桡动脉痉挛（RAS）可进一步应用解痉药物治疗。应用现代化预防技术如肝素及上文提及的特殊止血技术能将桡动脉闭塞（RAO）率降低至＜1%。此外，由于手掌弓侧支循环的存在，大多数桡动脉闭塞（RAO）无任何临床症状。若术后立即发生桡动脉闭塞（RAO），压迫尺骨能够促进血管再通[60]。若桡动脉闭塞（RAO）持续存在，应用低分子肝素量能增加血管通畅性[60]。

四、经肱动脉入路

在神经介入相关文献报道中，当不能安全建立经股动脉入路（TFA）且桡动脉/鞘管比较小或存在主动脉弓和弓上血管迂曲时，可以应用经肱动脉入路（TBA）进行造影和介入治疗[61-65]。与桡动脉相比，肱动脉内径更大，能够置入更大的导引导管及装置，但由于缺乏稳定的侧支循环增加了肢体缺血的风险，肱动脉位于深部组织也增加了穿刺部位并发症的发生风险。目前是神经介入可选择的穿刺位点之一，仅用于一小部分手术中。

值得注意的是，超声上显示穿刺部位动脉粥样硬化性疾病会使血管入路建立变得复杂。

（一）穿刺技术

目前并无前瞻性临床研究报道经肱动脉入路（TBA）的最佳穿刺技术。有研究提出在需要抗凝治疗及鞘管直径大于等于7F的病例中可应用外科切开（SCD）建立经肱动脉入路（TBA）[66]。据报道，肱动脉入路鞘管大小可达到9 F，应用外科切开（SCD）的方法能减少并发症的发生[67]。

（二）穿刺部位的闭合

手动压迫是最为广泛接受和报道的闭合方式。研究中报道了不同的血管闭合装置（VCDs）[68-70]。病例量最大的为一项回顾性研究，该研究显示Angio-Seal装置（美国明尼苏达州圣保罗圣犹达医疗中心）主要和次要并发症发生率分别为3.1%和7.5%[71]。需要注意，肱动脉直径小和粥样硬化斑块的存在是血管闭合装置植入的禁忌症。该研究中血管闭合装置并不优于手动压迫，且外科切开与血管闭合的并发症相同[67]。

（三）术后

由于缺乏临床文献，对于压迫和制动的时间没有具体的推荐。

（四）并发症的避免与管理

前瞻性研究显示，经肱动脉入路血管内介入治疗主要并发症（包括肱动脉闭塞导致肢体缺血，假性动脉瘤或血肿形成需要手术或输血，神经麻痹）的发生率为2.3%～5.5%，次要并发症发生率达14%[67，71-74]。避免并发症的关键在于选择合适的病人，鞘管直径较大时应用外科切开，需要抗凝治疗时应用闭合器。尽管有些并发症可以保守治疗，然而近2/3的经肱动脉入路主要并发症需要手术治疗。因此推荐出现任何潜在的并发症均应进行早期血管内手术咨询。

目前，支持经肱动脉入路的文献尚不充分。并发症的发生率高于经股动脉入路或经桡动脉入路，因此，只有以上血管入路无法实现时，考虑经肱动脉入路。

五、直接颈动脉或椎动脉入路

常规血管造影不推荐应用直接颈动脉或椎动脉入路（DCVA），当其他更安全的穿刺位点不可行，其他方法不能获得临床需要的诊断信息或必须完成介入性治疗时，DCVA可作为一个可选择血管入路。解剖情况排除其他血管入路的可行性时，该位点可用于急性卒中的取栓治疗和血管病的治疗。由于动脉鞘覆盖区域有限，动脉出血可导致主要并发症的发生。目前，DCVA在神经介入中为紧急情况下最后选择的穿刺入路。

（一）术前

术前已知颈总动脉、颈内动脉或椎动脉远端存在狭窄或闭塞的患者不适合接受DCVA。行DCVA时，应考虑术中术后气管插管保护[75-76]。

（二）穿刺技术

目前并无前瞻性临床研究报道DCVA最佳穿刺技术。实时超声引导或有或无路途辅助的血管造影可能会减少并发症的发生。单壁动脉穿刺能够减少并发症的发生，研究报道应用SCD也能减少并发症。推荐应用缝线对鞘管进行固定。针对这种方法研究较少，并无文献对鞘管的长度或型号进行明确比较。也无研究报道DCVA的最佳闭合装置。手动压迫是最广泛接受和报道的血管闭合方法。在应用大的鞘管及需要抗凝的患者中，直接应用外科手术修复是另一种可行性选择。外科手术能够打开控制颈动脉、颈内静脉和迷走神经的颈动脉鞘。也能放置皮下引流管减少最初修复后的出血并发症，特别是对接受抗凝治疗、抗血小板治疗或组织纤溶酶原激活物治疗后的病人。已有研究报道不同闭合装置的应用，然而目前并无充足的文献报道适用于该类病人的最佳闭合方式[75-77]。

（三）术后

术后应该考虑继续进行气管插管保护病人的呼吸道。目前仍无充分的证据指导动脉切开闭合后的制动时间，但应该同时考虑闭合的类型、伴随的抗凝治疗及鞘管的型号。

（四）并发症的避免和管理

穿刺部位主要并发症包括颈动脉的狭窄、闭塞或出血。由于颈动脉接近气管，穿刺部位出血可导致严重后果。若引起急性呼吸道压迫可能导致再插管困难或不能再插管。并发症避免的关键在于选择合适的病人，小心穿刺和闭合血管。由于DCVA存在潜在的严重并发症，该方法仅用于其他血管通路无法建立和需要进行重要的神经介入手术的病人。

六、经静脉入路

经静脉入路（TVA）在神经血管手术中具有诊断和治疗作用，从诊断性静脉造影、静脉采血至经静脉栓塞、机械取栓和支架植入均需要建立经静脉入路。经静脉入路是治疗多种神经血管疾病的血管入路选择，包括但不局限于岩下窦抽血、脑静脉窦血栓形成的机械血栓、静脉支架治疗特发性颅内高压、Galen静脉畸形的栓塞、硬脑膜动静脉瘘及颈动脉海绵窦瘘的治疗[78-87]。

（一）术前

已知股总静脉血栓形成的患者，应选择对侧静脉。尽管经常应用解剖学标志建立血管通路，常规超声辅助可能能够评估潜在的血栓形成，减少穿刺部位并发症。由于经肱静脉、颈内静脉和眼上静脉入路的穿刺位点分别靠近臂丛神经、颈总动脉和眼球，建立经静脉入路时应在超声引导下进行。大多数神经血管手术需要在全身麻醉和系统抗凝下建立经静脉血管入路[88-89]。

（二）穿刺技术

目前缺乏前瞻性研究证实经静脉入路（TVA）建立的最佳技术。股静脉入路的穿刺点一般位于腹股沟韧带下方股动脉内侧1 cm处。18-21g的针头可能无法获得自发性回血，但应该用注射器抽吸证实为静脉通路。透视下观察脊柱右侧的导丝证实为静脉内通路。接着在透视下引入合适的导丝辅助鞘和导管的置入。4 F或5 F的鞘管通常适用于诊断性手术，神经血管介入手术推荐应用6 F或7 F的鞘管。直接颈内静脉穿刺是海绵窦经静脉入路可选择的穿刺位点。推荐在超声引导下进行。若存在血管迂曲、血管内隔膜、憩室或血栓无法建立经颈内静脉入路时，可应用直接穿刺或手术切开眼上静脉、面静脉、内眦静脉的方法获得血管通路（见图2）。非浅表静脉的直接穿刺中，无论有无路途辅助，血管造影均能指导穿刺针的置入。在手术切开的病例中，最近的研究显示在上眼睑上方的皮肤折痕处和动静脉分支处做一个小切口能够识别动脉化眼上静脉的分支并追踪其主干[78,82,85,88,90]。这需要训练有素的眼科医生和神经外科医生操作。当以上静脉入路不可行时，面静脉和内眦静脉可作为海绵窦直接穿刺的可选择位点[91-92]。尚无充足文献支持哪种方法优于其他方法，但侵入性最小的方法为最佳选择。

图2 应用微穿刺和微导丝在眼上静脉直接进行浅表穿刺时位置位于浅表，出血容易控制。眼眶上缘眼上静脉远侧和海绵窦由骨骼固定，穿刺时不易移动，但这些部位的出血难以控制

（三）术后

当不存在未经治疗的瘘（血管搏动导致压力升高）时静脉压力较低，手动压迫经静脉入路（TVA）5～10 min为最常用的闭合方式。应用血管闭合装置进行静脉止血虽然并不常见，但由于应用抗凝药物或凝血障碍导致穿刺部位止血困难时，可以考虑应用血管闭合装置。或者，固定病人，将鞘管留在原处，直到凝血时间小于150 s，然后手动压迫下将鞘管取出[88]。推荐经静脉入路（TVA）手术后进行短暂卧床休息，特别是应用抗凝治疗的情况下[88]。

（四）并发症的避免与管理

虽然尚未发现在同一穿刺位点建立经动脉入路与经静脉入路造成的医源性动静脉瘘，但理论上仍然存在动静脉瘘形成的可能。经静脉入路（TVA）可能与急性脑静脉窦血栓的形成有关，尤其在介入治疗时间较长的病人中，因此推荐进行抗凝治疗。此外，也可能发生深静脉及肺静脉的栓塞[86]。静脉穿孔可能导致颅内出血。虽然较动脉介入治疗少见，但腹股沟并发症同样可以发生于经静脉入路（TVA）中[88]。

七、儿科血管入路

小儿动脉置管在技术上具有挑战性，主要由于血管通路直径较小，存在潜在的病态性改变如早产。与成人相比，儿科股动脉导管置入术穿刺部位并发症发生风险更高（达40%）[93-97]。急性或短期并发症包括穿刺位点血管痉挛，急性脉搏消失（LOP）和动脉夹层。长期并发症包括同侧肢体生长迟缓和股骨头坏死[93-97]。然而，采用超声引导下动脉穿刺技术，系统抗凝，谨慎选择导管的大小明显减少了股动脉穿刺部位并发症的发生（＜5%）[97-99]。也有研究报道，在一定情况下，脐动脉入路和颈动脉穿刺并发症发生风险较低[87,100]。

（一）术前

推荐穿刺前进行触诊，如有可能超声检查双侧股动脉以获得丰富血流和穿刺位点。股总动脉直径＜3 mm是动脉搏动消失的独立预测因素，推荐避免在这类血管行经股总动脉（CFA）入路[97]。对于新生儿经脐动脉入路，无论是现有的还是未上市的脐动脉导管都需要进行验证。

（二）穿刺技术

儿科病人标准的动脉穿刺位点为股总动脉（CFA）。在一定情况下，其他可选择血管穿刺位点包括腋窝动脉、肱动脉和脐动脉。某些情况下也可选择直接颈动脉入路和椎动脉入路[101]。推荐使用超声引导下股总动脉穿刺技术和低角度穿刺技术，已有研究显示这两种穿刺方法能够明显减少穿刺部位并发症[97,102]。尽管目前并无前瞻性对照研究，考虑到最小化血管损伤的潜在获益，应用微穿刺技术进行前壁血管穿刺能够减少血管的损伤，似乎是可行的穿刺方法。选择大小合适的动脉鞘是减少穿刺部位并发症的另一关键步骤。总之，经脐动脉入路适用于体重小于3 kg且装置能够进入脐动脉的病人，4 F的鞘管能够用于体重4～10 kg的儿童，5 F的动脉鞘可用于体重10～15 kg的儿童[99]。应用已测量的CFA直径来选择动脉鞘的大小过程复杂。小于1岁与大于1岁的病人CFA平均直径分别为3.2+/-1.1 mm和5.4+/-0.8mm[97]。根据造影和超声测量，推算5岁和12岁的病人CFA平均直径分别约为6 mm和7 mm[103-104]。目前可得到的4 F、5 F和6 F动脉鞘的外径分别为1.8 mm、2.3 mm和2.6 mm。因此，若小于1岁的病人CFA直径大于3 mm，可以假定4 F大小的动脉鞘是安全的。1～5岁的患者，大小达5 F动脉鞘似乎也是安全的选择。根据之前的报道，6岁以后也能应用大小达6 F的动脉鞘。然而在最终确定动脉鞘的大小之前，最好使用超声测量穿刺部位CFA直径。CFA痉挛和动脉搏动消失（LOP）的已知风险因素包括：（1）CFA直径＜3 mm；（2）平均动脉/导管外径＜50%；（3）CFA外径与导管外径之间差异＜1.9 mm[95，105]。

脐动脉入路的病人推荐应用脐动脉导管（不透射线，3.5 F，菱形，美国马萨诸塞州曼斯菲尔德泰科医疗集团）建立动脉入路。之后，引入0.025或0.035英寸的导丝通过脐动脉导管交换4 F的动脉鞘。动脉鞘的尖端可位于髂动脉或主动脉内。在耗时较短的神经介入手术中，可以用肝素化生理盐水或肝素化葡萄糖持续灌注4 F动脉鞘。

推荐手动压迫闭合穿刺位点。已有研究报道在CFA直径大于4 mm的患者中超适应症应用血管内Angioseal（圣犹达医疗）和MynxGrip[强生公司（Cordis）]闭合装置。然而，这些装置仅被食品与药品管理局批准用于年龄≥18岁的病人[106-107]。儿科病人依从性较低，应用血管闭合装置可能潜在地减少制动时间、住院时间和再出血的风险[106]。然而，考虑到每个儿科患者的风险收益比，尤其是该装置为超适应症使用，应用时必须谨慎调整。

（三）术后

行股动脉入路后建议卧床休息，时间长短取决于抗凝药物的应用，鞘管的大小，VCDs装置的应用情况，但通常为2～6 h。术后定期检查神经及脉搏搏动情况。

（四）并发症的避免与管理

穿刺前谨慎进行超声检查、选择创伤最小的穿刺位点（如新生儿脐动脉入路可能比CFA创伤更小）、选择大小合适的动脉鞘、进行系统地抗凝治疗以预防潜在并发症的发生。建立经股动脉入路后一般应用普通肝素（100 IU/kg）进行全身抗凝治疗。在儿科病人中，使用肝素化盐水持续冲洗动脉鞘的获益尚不明确。然而，考虑到其在成人中的重要作用，该技术可能能够预防穿刺部位的动脉搏动消失（LOP）。另一方面，介入手术中应该小心避免潜在的过量应用。

尽管应用所有的预防措施且由经验丰富的医生进行操作，穿刺部位脉搏消失仍然是儿科导管置入的常见并发症。全身纤溶治疗、外科手术取栓和血管内溶栓治疗均有文献报道，并取得了良好的效果[108-113]。尽管抗凝和全身纤溶治疗的保守治疗方法在小儿病人中也有一定的风险，然而考虑到儿童年龄小、股动脉小、动脉痉挛与并存病的频繁联系，仍推荐应用保守治疗[114]。导管置入术后股动脉搏动消失最常用的保守治疗方案为静脉内持续应用至少12～48 h的普通肝素抗凝治疗。若肢体缺血症状持续存在,考虑将0.5 mg/（kg·h）的全身纤溶治疗持续至6 h。对于存在保守治疗禁忌症、抗凝治疗后肢体持续缺血或即将发生肢体缺血的患者，可考虑应用外科手术或血管内治疗。

推荐意见总结

一、一般原则

1.困难通路建立应该考虑在超声引导下进行，超声引导下常规动脉通路建立也具有合理性（除非采用手术切除）。（Ⅱa类推荐，证据级别A）

2.与标准的血管通路建立技术相比，微穿刺技术能够减少穿刺部位并发症。（Ⅱb类推荐，证据级别B）

3.建议尽可能使用直径最小的鞘管成功进行血管造影或神经介入手术，减少穿刺部位并发症。（Ⅰ类推荐，证据级别A）

4.最终置管前，穿刺部位应局部注射造影剂，以确保选择合适的鞘管。（Ⅰ类推荐，证据级别C-EO）

5.推荐术后定期评估穿刺部位及相应肢体神经血管，有助于早期发现穿刺部位并发症。（Ⅰ类推荐，证据级别C-EO）

二、经股动脉入路

1.对于已知有手术史、支架植入术、股动脉或髂动脉闭塞或降主动脉闭塞的患者，可以考虑选择经股动脉通路（TFA）。（Ⅱb类推荐，证据级别C-EO）

2.与仅基于解剖学标志建立血管通路相比，透视引导下能够减少穿刺部位并发症，确保进入股骨头下方。（Ⅱa类推荐，证据级别B）

3.与手动压迫相比，血管闭合装置在减少止血时间上的有效性尚不确定。（Ⅱb类推荐，证据级别C-LD）

4.与手动压迫相比，血管闭合装置在减少制动时间上的有效性尚不确定。（Ⅱb类推荐，证据级别C-LD）

5.应用胶原型血管闭合器可能减少穿刺部位并发症，特别是腹股沟血肿和假性动脉瘤的发生。（Ⅱb类推荐，证据级别C-LD）

三、经桡动脉入路

1.术前侧支循环评估，包括Allen和Barbeau实验，不能有效预测经桡动脉入路（TRA）相关的缺血性并发症，不应作为穿刺部位的选择依据。（Ⅲ类推荐，证据级别A）

2.与前壁穿刺技术相比，对口穿刺能够有效减少桡动脉通路建立时间和穿刺次数。（Ⅱa类推荐，证据级别B）

3.推荐应用50 μg/kg或5 000的普通肝素抗凝治疗减少桡动脉闭塞（RAO）发生风险。（Ⅰ类推荐，证据级别A）

4.推荐应用特殊止血技术（图1），包括预防性同侧尺动脉压迫，减少桡动脉闭塞（RAO）风险。（Ⅰ类推荐，证据级别A）

5.应用的鞘管外径应小于桡动脉内径以减少桡动脉闭塞（RAO）风险。（Ⅰ类推荐，证据级别B-NR）

6.动脉内应用解痉药，包括维拉帕米和硝酸甘油，可以预防桡动脉痉挛（RAS）。（Ⅱa类推荐，证据级别B-R）

7.推荐出院前和术后首次随访时评估桡动脉通畅性，以减少桡动脉闭塞（RAO）的发生风险。（Ⅰ类推荐，证据级别C-EO）

四、经肱动脉入路

1.不推荐经肱动脉入路作为主要穿刺位点（Ⅲ类推荐，证据级别C-LD）

2.当其他穿刺位点穿刺失败或不可行时考虑选择经肱动脉入路（TBA）穿刺位点。（Ⅱb类推荐，证据级别C-LD）

五、经静脉入路

1.超声引导可用于减轻TVA穿刺部位并发症。（Ⅱb类推荐，证据级别C-EO）

2.TVA应进行抗凝治疗，以减少静脉血栓栓塞和血栓栓塞并发症的发生风险。（Ⅰ类推荐，证据级别C-LD）

3.手动压迫静脉穿刺位点是安全、适当、合理的。（Ⅱb类推荐，证据级别C-EO）

六、儿科血管入路

根据病人年龄及超声上CFA直径选择鞘管型号预防穿刺部位并发症是合理的。（Ⅱa类推荐，证据级别B-NR）

原文见：Starke RM, Snelling B, Al-mufti F,et al. Transarterial and transvenous access for neurointerventional surgery: report of the SNIS Standards and Guidelines Committee[J]. J Neurointerv Surg, 2019，DOI: 10.1136/neurintsurg-2019-015573.[Epub ahead of print]