麻醉复苏期波动性低氧血症1例病例教学查房

赵春燕, 唐毅, 夏炳春, 陈赐波, 杨红梅

(四川省大竹县人民医院麻醉科, 四川 达州 635100)

1 患者资料

患者, 男, 63岁, 身高165 cm, 体质量60 kg, 因“右下腹痛1 d”急诊就诊。 从事护工工作, 既往有多年高血压病史, 具体血压(BP)不详, 一直未服药。 术前诊断: 急性化脓性阑尾炎、 盆腔占位, 拟急诊剖腹探查。 术前血常规、 凝血七项、 心电图及胸部CT(图1A、 B、 C)均未见明显异常。 术前评估: ASA分级Ⅱ级, 神清。 气道评估: Mallampati评分Ⅱ级, 心肺功能等均正常, 术前已禁食禁饮12 h。 拟在全身麻醉气管插管下进行手术。

入院后5 h入手术室, 心率(HR)、 BP、 脉搏血氧饱和度(SpO2)、 体温正常, 予以长托宁0.2 mg, 咪达唑仑1 mg, 0.5%利多卡因8 mL, 舒芬太尼15 μg, 依托咪酯16 mg, 罗库溴铵50 mg麻醉诱导后顺利在可视喉镜下完成气管插管, 麻醉维持予以靶控输注(TCI)全凭静脉麻醉, 丙泊酚1.5～2.0 μg/mL, 瑞芬太尼1.0～2.0 ng/mL, 右美托咪定8 μg/h输注, 间断予以罗库溴铵维持肌松, 术中监测HR、 BP、 SpO2、 体温、 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、 脑电双频谱指数(BIS), 手术过程顺利。 手术名称: 剖腹探查术、 空肠肿瘤切除术、 肠吻合术、 阑尾切除术、 腹腔引流术。 术后诊断: 空肠间质瘤伴穿孔、 继发性阑尾炎、 局限性腹膜炎。

手术结束前5 min患者自主呼吸恢复, 阿托品、 新斯的明拮抗后, 呼吸频率(RR)12～17次/min, 潮气量(VT) 400～600 mL, 吸入氧浓度(FiO2) 40%, SpO2维持在96%以上; 手术结束后予以气管导管及口腔内吸痰后, 约5 min后患者呼之睁眼, 有吞咽动作, 不能耐管, BIS值85, 拔除气管导管, 予以面罩给氧, 患者出现舌根后坠, 置入口咽通气道后改善。 拔管后约10 min自述呼吸困难、 烦躁, SpO2迅速下降至68%左右, HR 80～90次/min上升至103～127次/min, BP无明显变化, 予紧闭面罩加压给纯氧SpO2逐渐上升最高至80%, 听诊右肺呼吸音较左侧稍下降, 双肺呼吸音粗, 未闻及啰音及哮鸣音。 立即再次气管插管, 吸入纯氧SpO2缓慢上升, 最高至87%(20～30 min), 期间动脉血气分析提示pH 7.13, 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 64.1 mmHg, 动脉血氧分压(PaO2) 74 mmHg(提示通气及换气功能障碍), 纤支镜下双肺各叶开口未见异常。 手术医生听诊双肺呼吸音不对称, 右肺呼吸音较左侧稍有下降, 不排除气胸可能, 停止机械通气后, 于右锁骨中线第2间隙诊断性胸腔穿刺, 未穿刺出气体。 心胸外科医生会诊后, 再次纤支镜检查, 右肺尖段开口可见少许淡红色血性分泌物, 右肺中下叶及其他肺段可见少许痰液。 期间SpO2在86%～92%之间波动, 多次吸痰, 可吸出少许透明分泌物, SpO2短暂上升至94%后再次下降, PETCO2维持在38～45 mmHg之间, 复查动脉血气分析提示pH 7.256, PaCO249.6 mmHg, PaO278 mmHg(提示通气功能较前改善, 但仍存在持续的换气功能障碍)。 后简易呼吸器辅助送入重症监护病房(ICU)。

将患者从推车移至ICU病床后, SpO2迅速上升至98%, 15 min左右再次下降, 上调呼气末正压(PEEP), SpO2短暂上升后多次下降, SpO2维持在90%～93%之间, 但HR增快, 伴BP下降, 右侧呼吸音明显下降, 出手术室后3 h, 带气管导管进行胸部CT检查提示右侧大量气胸, 左肺下叶及背段实变可能(图1D、 E、 F)。 予以紧急床旁胸腔闭式引流术后患者鼻导管吸氧下SpO2维持在90%～94%之间, 手术后48 h转回普通病房, 胸腔闭式引流术后约24 h 复查胸部CT提示右侧肺复张可, 但双肺下叶及背段实变可能(图1G、 H、 I)。 术后10 d复查胸部CT, 病变较前明显吸收(图1J、 K、 L)

A、 B、 C: 术前胸部CT在隆突水平以上、 主支气管水平及心室3个层面上无明显异常; D、 E、 F: 胸腔闭式引流前在以上3个层面上显示右侧气胸, 右肺组织被压缩明显, 左肺下叶及背段实变; G、 H、 I: 胸腔闭式引流后在以上3个层面上显示右侧气胸, 右肺组织压缩较前明显改善, 双肺下叶及背段及实变; J、 K、 L: 出院前在以上3个层面显示双肺病变较前明显改善.

图1 术前、 胸腔闭式引流前及后、 出院前的胸部CT在隆突水平以上、 主支气管水平及心室3个层面上的CT表现

2 讨论

住院医师: 此例患者的特点为麻醉复苏期波动性低氧血症, 原因如下: (1)复苏期反流误吸: 支持点: 急腹症老年患者, 复苏期突发呼吸困难伴低氧血症, 低氧血症呈现波动性, 与体位改变有关, 听诊时右肺呼吸音较左侧稍有下降, 且术前胸部CT基本正常, 术后2次胸部CT均提示以双下叶和背段分布病变为主的改变, 并呈现典型的叶和段分布。 不支持点: 术前一般情况好, 复苏期拔管时意识恢复, 吞咽及咳嗽反射恢复, 且2次纤维支气管镜检查未见明显吸入物; (2)气胸: 急腹症老年患者, 以复苏期呼吸困难为主要表现, 查体右肺呼吸音较左侧下降, 且后期影响血流动力学稳定性, 术后胸部CT提示右肺气胸, 血气分析为低氧血症, 给予胸腔闭式引流后好转。 不支持点: 患者术前肺功能正常, 胸部CT未见肺大泡表现, 且术中采用小潮气量通气策略, 低氧血症呈波动性, 与体位改变有关, 胸腔闭式引流后仍有低氧血症表现, 且患者术后2次胸部CT均提示支气管来源的病变; (3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS): 老年急腹症患者, 剖腹探查提示为空肠间质瘤伴穿孔, 继发急性化脓性阑尾炎, 以换气功能障碍伴低氧血症为主要表现; 不支持点: 患者起病突然, 感染中毒症状不重, 术后胸部CT提示考虑气道来源病变可能; (4)肺栓塞: 老年男性, 有急腹症和高血压基础疾病, 起病突然, 以呼吸困难、 低氧血症为主要表现, 不支持点: 无明确的栓子来源, 病程中BP及PETCO2无明显下降, 术后胸部CT检查等均不支持。

主治医师: 病史无补充, 患者麻醉复苏期突发呼吸困难, 伴体位和吸痰相关的波动性低氧血症, 考虑为麻醉复苏期反流误吸, 虽纤支镜下无确切误吸物表现, 但术后胸部CT的典型表现均提示是气道来源。 综合分析病程及病情, 误吸物可能为清亮胃液伴痰液, 面罩加压给氧时误吸物被广泛分布至双侧小气道, 使术后胸部CT提示以双肺背段及下叶为主的病变, 鉴于双肺解剖结构的差异, 右肺误吸物量偏大, 导致双侧呼吸音不对称, 且血气分析提示从通气功能障碍向换气功能障碍转换。 此例患者出现气胸考虑与诊断性胸腔穿刺相关, 首先, 患者术前肺功能正常, 胸部CT无肺大泡, 自发性气胸可能性小, 除此之外第二次纤支镜检查右肺尖段开口出现血性分泌物, 其他节段未见明显异常, 术后持续PEEP后形成张力性气胸, 导致右肺几乎完全压缩, ARDS及肺栓塞可能性相对较小。

标准的肺部体格检查对我们鉴别有一定意义, 气胸叩诊表现为鼓音, 对于少量气胸, 可进行肺超声检查。 早在1987年Wernicke等将超声用于诊断气胸, 并观察到胸膜影、 胸膜滑移及胸膜伪影等征象。 吴道珠等[1]对70例患者同时进行超声、 X线及CT检查, 其中CT发现38例气胸, 超声35例, 其灵敏性、 特异性、 阳性预测值和阴性预测值分别为92.11%、 98.04%、 94.59%和 97.09%, 国外研究[2]发现超声对于气胸诊断的灵敏性明显高于X线, 二者均有较高的特异性, 可见, 手术室内超声检查相较于X线和CT有独特优势。 即时少量气胸超声也可识别[3], 此外, 超声对于新生儿气胸、 小儿气胸等均有诊断价值[4-7]。

超声诊断气胸的几个常用术语[8]: (1)胸膜线: 将超声探头垂直于肋骨方向扫查, 位于2根肋骨阴影之间高回声的亮线; (2)A线: 与胸膜线平行的高回声线, 其与胸膜的间距等于皮肤到胸膜线的距离; (3)B线: 亦称“彗尾征”, 由脏层胸膜发出, 激光束样、 无衰减直达屏幕边缘的高回声条, 过多B线与肺间质病变有关; (4)肺滑行: 实时超声模式下, 脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的滑动。 M超声下, 可见胸膜线下均质颗粒状声影, 也被称为海岸征; (5)肺点: 气胸状态下, 肺滑行消失, M型超声胸膜线下均质颗粒状声影被平行线状回声影取代, 在正常肺组织与气胸交界处, 吸气时为肺滑行表现, 呼气为气胸表现, 即为肺点。

不同超声声像在气胸诊断中的作用, 时平等[9]研究发现诊断气胸较为可靠的指标是“彗尾征”和“肺滑动征”同时缺失, 推测“彗尾征”和“肺滑动征”结合可用于超声下气胸的诊断。

该患者麻醉复苏期出现突发呼吸困难, 考虑为反流误吸所致, 可将纤支镜和超声联合用于此类患者的鉴别诊断。 请上级医师进一步指导诊治。

主任医师: 同意主治医师诊断, 但目前考虑反流误吸证据存在一定局限, 需结合患者的后续情况进行进一步验证。 (1)此例患者的难点和关键点在于鉴别反流误吸及气胸导致的低氧血症。 麻醉复苏期低氧血症的思维: 首先, 应鉴别是通气障碍还是换气功能障碍; 其次在手术室内可利用条件寻找具体的病因。 针对此类患者, 麻醉复苏期出现低氧血症时, 应以临床症状、 体征为基础, 纤支镜联合胸部超声对低氧血症进行诊断和鉴别诊断, 有条件情况可尽早完成胸部CT检查。 (2)即时肺部超声(LUS)在近几年得到迅速的发展, 从急诊、 重症监护至麻醉[10], 均有广泛的应用价值, 胸部超声是危急重症患者的重要快速评估手段。 (3)超声诊断气胸的局限性及注意事项: 皮下气肿及外周肺气肿、 及合并慢性阻塞性肺疾病等[11]均可影响气胸的判断。 进行超声扫查时, 每个肋间隙应进行4～5个呼吸周期; 同时需注意调整超声模式, 动态超声过滤可能会掩盖肺滑行征。 (4)重视麻醉复苏期尤其是急腹症患者的反流误吸高风险, 尽管麻醉期间误吸是一种相对罕见的事件, 但它是麻醉相关死亡率的重要原因。 我科老年患者占急腹症患者60%以上。 老年患者对咽部刺激反应减弱, 咳嗽反射减少, 导致其麻醉复苏期误吸的风险及吸入性肺炎的发生率增加[12]。 面对衰老的消化道围术期个性化综合管理策略至关重要。 误吸可能的相关因素包括急诊手术、 使用截石位、 气道和胃肠道问题、 意识障碍、 疾病严重程度、 麻醉深度不足。 易患吸入性肺炎的因素有: 胃内容物pH值<2.5、 胃容量为0.4 mL/kg、 食管下括约肌张力下降、 咽部肌肉与上食管括约肌张力不协调和保护性气道反射受抑[13]。 (5)急腹症尤其是老年患者急腹症多数伴脓毒血症, 关于脓毒血症诱发ARDS的分子机制方面的研究有很多, 但目前针对此种疾病尚无根本性治疗方法[14]。 有多个研究均表明术中机械通气策略与术后肺功能和腹部手术患者的临床结果之间存在关联, 非保护性呼吸机设置, 特别是高VT>10～12 mL/kg和使用极低水平的PEEP(<5 cmH2O)或无PEEP, 可能导致肺泡过度膨胀和重复VT补充导致呼吸机相关肺损伤, 而使用较低VT(6～8 mL/kg预测体质量), 中度PEEP 6～8 cmH2O 的预防性肺保护性机械通气与生理功能改善相关[15-16]。 (6)机械正压通气下, 即使暂停通气, 进行诊断性胸腔穿刺必须谨慎。

患者于胸腔闭式引流后次日转入普通病房, 有低热、 气促、 咳嗽表现, 鼻导管持续吸氧下SpO2维持在85%～92%之间, 予以抗感染、 抑酸、 补液等对症处理后, 病情逐渐好转, 术后10 d顺利出院。