新型冠状病毒肺炎期间自制防护套应用于气管插管防护的病例报道及讨论

陈潮金, 陈柳冰, 罗铜森, 陆天佑, 周少丽, 李晓芸, 张琪, 沈宁, 黑子清

(中山大学附属第三医院: 1麻醉手术中心, 2生物治疗中心, 广东 广州 510630)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已在全球范围内大暴发, 总确诊病例已超过200万例[1]。 COVID-19的广泛传播已造成大量医护人员感染。 《柳叶刀》发布的最新报道[2]提示意大利约20%医护人员在诊疗过程中感染。 因此, 加强医护人员防护并降低感染率尤为重要。 麻醉科医生在气管插管过程中, 不可避免地要靠近患者口鼻[3], 因此, 接触确诊或疑似COVID-19患者的唾液、 飞沫、 血液、 分泌物等的可能性极大, 明显增加感染风险。 本研究在临床工作中, 把无菌显微镜套改造成简单实用的气管插管防护套。 该防护套中间设计3个操作孔, 从左向右分别为气管内导管、 可视喉镜及面罩操作孔。 使用该防护套, 可有效将患者呼出的气体及分泌物隔离在保护套内, 减少医护人员的职业暴露。

为了验证该保护套在隔离患者飞沫及分泌物的有效性和可行性, 我们将无菌水敏感试纸(WSP)贴于保护套内外侧, 当WSP遇到患者交谈、 咳嗽或打喷嚏产生的飞沫时, 可从蓝色变成红色, 从而实现对呼出气体的检测(图1A)。 经中山大学附属第三医院伦理委员会批准, 我们对全麻普通患者进行试验。

1 患者资料

患者, 女, 39岁, 身高156 cm, 体质量51 kg, 体质量指数(BMI)为20.9 kg/m2。 术前评估: 甲颏距离为6.8 cm, 张口度为3横指, 马氏分级Ⅱ级, 无松动牙齿。 心电图、 肝肾功能及血常规检查无异常。 COVID-19核酸检测结果显示阴性, 胸部CT平扫显示双肺散在慢性炎症。 心功能Ⅰ级, ASA分级Ⅰ级。 因“甲状腺肿物”拟行左侧甲状腺峡部全切+左侧喉返神经探查术。 患者进行常规术前准备。 本病例由2位麻醉科医生提前将单腔ID 7.0的气管导管、 可视喉镜片、 面罩等物品分别插入防护套的相应操作孔中, 接口处采用胶布严密黏合, 进行麻醉前准备(图1A)。

患者入室核对并行常规吸氧监护。 取得知情同意后, 主麻医生采用该头套将患者头颈部及胸廓罩住, 经面罩连接呼吸机行自主通气, 预先放置一3M薄膜贴在防护套内以供气管导管固定用, 随后在胸部进行密封固定。 快速静脉麻醉诱导, 主麻医生使用面罩行加压给氧后(图1B), 置入可视喉镜并充分暴露声门(图1C), 紧接着将气管内导管置入口腔内, 在助手帮助下行气管插管(图1D), 调整插管深度, 听诊呼吸音双肺对称, 连接呼吸机行机械通气(图1E), 并在助手辅助下使用预先留置的3M薄膜贴固定气管导管, 过程顺利。 通过图1F可看到, 防护套内侧的WSP变成明显的红色, 而外侧的WSP仍为蓝色, 提示患者呼出的飞沫及气溶胶均被隔离在防护套内(图1F)。

2 讨论

多数危重症的COVID-19患者, 需行气管插管以改善通气[4]; 而部分需进行全身麻醉手术的确诊或疑似COVID-19患者, 也需进行气管插管。 同时, 随着我国多数医院常规医疗工作的逐步恢复, 全麻手术患者也在逐步增多, 可能存在的无症状感染者更是成为医护人员感染的潜在威胁[5]。 因此, 麻醉科医生的防护工作, 仍不容懈怠。

A: 插管前将气管导管、 可视喉镜片及面罩分别固定在保护套中; B: 使用保护套进行面罩通气; C: 使用可视喉镜暴露声门; D: 使用保护套进行气管插管; E: 成功插管后连接呼吸机进行机械通气; F: 保护套外侧(蓝色)和内侧(红色)表面的水敏感试纸.

图1 使用保护套为全麻患者行气管内插管

医护人员根据接诊患者的不同, 采用相应的防护措施。 医护人员为COVID-19等呼吸道传染病患者行面罩正压通气、 气管内插管、 雾化治疗、 诱发痰液的检查、 支气管镜检查、 呼吸道痰液抽吸、 气管切口的护理等可能诱发气溶胶的操作时, 需行三级防护, 除了穿防护服、 鞋套, 戴手套、 工作帽外, 应加戴面罩或全面型呼吸防护器[6]。 而在COVID-19暴发的紧急时期, 个人防护装备极度匮乏, 尤其是正压医用防护罩或正压防护服[7], 也是造成医护人员感染的主要因素之一。 即使防护条件相对较好的医护人员, 也可能由于患者呛咳等导致带有病毒的飞沫直接喷射造成直接接触, 以及脱防护服时的不规范操作导致潜在的自我感染[8-9]。

为了解决直接接触及自我污染的问题, 我们采用了隔绝传染源的方法, 从另一个角度为医护人员提供了新的防护手段。 我们采用水敏感试纸, 有效验证了该防护套对患者呼出飞沫及气溶胶的隔绝作用, 证实其可有效减少医护人员的职业暴露, 起到良好的防护效果。 同时, 本设计巧妙利用了显微镜套口的绑带, 从胸口处密封患者头颈部, 增强了防护套的密闭性, 有效的预防患者的呼出飞沫及气溶胶扩散到空气中, 对医护人员造成威胁。

为了更有效解决物资匮乏的问题, 我们采用手术室常规使用的无菌显微镜套, 改装成本研究的防护套。 该方法简单实用, 一定程度上为基层医院及物资匮乏国家和地区的医护人员防护提供保障。 对于经济欠发达地区[10], 也可简化此装置, 使用单层防护膜进行隔离防护, 即使做不到充分密闭, 也可避免患者咳嗽或打喷嚏时的气道分泌物直接喷洒到医护人员脸部, 起到部分隔绝效果。 目前有大量患者等待手术治疗, 其中可能有无症状感染者, 医护人员无法常规采用三级防护, 但采取普通防护的麻醉科医生面对该类患者仍存在较大感染风险, 该防护套价格低廉, 操作简便, 可有效用于现阶段的加强防护。

同时, 该气管插管防护套充分考虑了密闭性和实用性的结合, 显微镜套规格为80 cm×70 cm, 操作空间充裕。 预先放置3M贴或胶布于防护套内, 可有效避免插管人员双手伸入防护套中固定气管导管, 造成二次污染。 同时, 可视喉镜片固定于密封保护套中, 既可作为口咽通气道, 用于肥胖等困难气道患者辅助开放气道的工具, 也可作为牙垫, 防护患者由于麻醉苏醒期躁动撕咬气管导管造成气道梗阻。 此外, 自制保护套在拔管过程中也能起到充分的隔离保护作用。 付之屏等[11]报道了一种气管插管防护罩, 但由于其结构复杂, 且为硬质板材质, 实际使用时医护人员操作不便, 作为长期多次使用的器械, 每次使用前均需消毒, 使用较为麻烦, 应用成本高, 限制其临床推广。

以上试验说明我们的自制保护套在隔离气管插管过程中患者呼出的飞沫和气溶胶方面有着非常有效的作用和可行性, 对降低麻醉科医生在气管插管过程中感染风险有着重要的意义。 本研究为国内外同道提供了一种经济、 有效、 安全、 容易获取的气管插管保护装置。