新型冠状病毒肺炎防控疫情后期有序开展择期手术的麻醉预案管理

中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组, 中华医学会麻醉学分会青年委员会

自2019年12月新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发以来, 全国各地积极响应, 严格防控。 疫情初期, 各医院为更好地应对COVID-19的防控工作, 基本停止择期手术。 随着抗疫形势的发展, 2020年2月中旬前后, 各地逐步复工。 各医院在抓好COVID-19感染防控的同时, 也在逐步恢复常规医疗工作。 目前, 多数医院已逐步开放普通门诊, 并开展择期手术。 如何安全的开展择期手术, 更好的保护患者和自身安全是广大麻醉医务工作者目前关注的焦点问题之一。 中华医学会麻醉学分会组织专家共同讨论, 参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]、 《麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议(第1版)》[2]、 《新型冠状病毒肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议》[3]等内容, 根据COVID-19疫情期间开展临床工作防护的具体实践, 制订了《新型冠状病毒肺炎防控期间择期手术麻醉的预案管理》, 供麻醉界医护人员开展择期手术时参考。

麻醉科是医院内重要的平台科室, 业务范围涉及广, 而手术室各类人员庞杂且流动性大, 极易造成院内交叉感染[2]。 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中, 对于新型冠状病毒的传播途径, 在经呼吸道飞沫和密切接触传播的基础上, 增加了在相对密闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[4]。 加之可能存在“无症状感染者”, 开展择期手术时, 如未建立行之有效的工作预案, 可能导致院内交叉感染, 增加疫情扩散的风险。 因此, 计划开展择期手术工作时, 建议遵循“循序渐进、 逐步开展”的原则, 根据当地疫情的控制情况, 制定并严格落实相关制度、 规范、 流程和突发事件处理预案, 分区、 分类、 分级逐步有序进行。

1 开展择期手术的制度准备

由麻醉科(含手术室护理部)、 手术科室及院感专家联合组成手术相关院感控制工作小组, 该小组主要负责监督并指导手术室内的院感控制工作, 讨论并制定相关工作流程及细节, 检疫关口前移。 确保各科室之间的沟通和配合, 做到全员思想高度重视, 行动统一。

在有序开展麻醉科日常工作之前, 须通过学习、 考核等多种方法, 加强全员疫情防控及感染控制培训, 包括医护人员、 医辅、 保洁及各类后勤人员, 确保所有人员对感染控制相关的法律法规、 工作制度、 流程、 技术要点及细节理解、 掌握并落实到位。 麻醉科人员流动较大, 科室需要结合实际情况, 合理优化办公和就餐环境、 人数、 相邻座位距离、 流程, 防止因人员接触造成交叉感染。

同时, 需特别强调“标准预防[5]”理念在麻醉科手术室的应用和落实。 标准预防的措施是其他一切防护措施的基础。 调查显示, 我国医护人员总体手卫生的依从率仅30%[6], 麻醉科医护人员关于手卫生概念、 指征、 方法、 快速手消毒液的使用等认知的正确率低于50%[7-8]。 鉴于新型冠状病毒传染性强的流行病学特点、 潜伏期的个体差异性及不确定的传播途径特点, 必须切实强化落实标准预防的核心理念及细节; 为有效应对“无症状新型冠状病毒感染者”及“延迟出现COVID-19症状者”, 必须全员掌握并落实细节。

2 患者筛查

逐步有序开展择期手术后, 病房人数将逐渐增多, 防控压力增大。 为防止院内交叉感染及聚集性暴发风险, 建议根据本地区疫情防控的具体情况, 尽量将择期手术患者的筛查、 排查工作前移。 由医院指定医务处等主管部门建立多学科联合工作组及在门诊建立拟住院患者联合会诊机制, 检疫关口前移, 最大限度减少院内交叉感染几率; 组织制定择期手术患者收住院标准及排查流程, 以及术前准备期间、 手术后出现异常发热等突发事件的专家组会诊、 流行病学溯源、 感染控制管理预案、 流程等。 建议目前收住院的择期手术患者: Ⅰ类患者: 经预检分诊及专家会诊(必要时)确认已排除COVID-19感染的患者; Ⅱ类患者: 此类患者虽然有发热或肺部炎症的临床表现, 但经联合专家会诊已排除COVID-19的患者[2]。 目前, 对于COVID-19确诊病例, 经治疗已痊愈的患者, 收治入院接受择期手术的安全时限尚不清楚。 建议在国家相关诊疗规范指导下, 经医院COVID-19感染控制联合专家组会诊评估、 在医院主管部门备案后, 慎重考虑最佳的手术时机。 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》建议患者达出院标准出院后, 仍需居家隔离14 d, 且在出院后第2周、 第4周到医院随访、 复诊。 因此, 一般推测对于此类患者的常规收治, 应至少在患者出院4周以后, 经过再次筛查程序, 专家会诊决策, 充分术前评估传染暴露风险, 结合患者全身情况及承受手术应激程度做出科学评判。 疫情期间, 建议在住院和手术过程中提高防护等级(图1)。

办理入院时, 患者需签署“特别承诺告知书”, 有条件者还可采取录音或录像等措施, 确认患者及家属无相关接触史及症状, 并对以上情况的真实性承担法律责任。 对患者及陪护人员加强疫情防控宣教, 住院期间应佩戴医用口罩, 加强手卫生, 同时每日监测体温、 询问有无新发发热、 咳嗽、 乏力等症状[9]。 病房应采取半封闭式管理, 固定陪护, 避免探视[10]。 保证患者床位单元之间距离大于1 m, 加强病房消毒措施[11]。

图1 COVID-19防控期间择期手术患者收治及防护流程

对于入院后新发可疑症状的患者, 需重新进入排查程序, 医院需组织专门团队负责所有在院患者的排查, 提交手术申请单之前需完成排查, 并出具可溯源的排查诊断报告[3]。

3 术前访视

麻醉科医生的术前访视, 是患者术前筛查把关的“最后一道防线”[3]。 在常规术前访视内容的基础上, 须再次对患者的流行病学史、 临床症状和各类检查进行仔细问询和查阅。 此外, 应重视对患者气道的评估, 以尽量保证插管气管一次成功。 为减少接触, 建议麻醉科医生在术前访视时, 结合本地区及医政管理的相关规定, 使用信息平台进行电子化签字, 或在可以保存相关信息的前提下使用电话、 视频访视并签字[9]。

4 医护人员的防护

在麻醉科的日常工作中, 应强化落实标准预防的各项措施及细节。 标准预防的基本概念包括: (1)隔离传染源: 无论患者是否具有明确的传染性疾病, 其血液、 分泌物、 排泄物均视为存在传染性, 均需进行隔离预防; (2)切断传播途径: 根据传染病的传播途径采取有效阻断措施; (3)保护易感者: 强调防止疾病从患者传染至医护人员以及从医护人员传染至患者的双向防护, 降低交叉感染[5]。

标准预防的具体措施包括: (1)接触患者血液、 体液、 分泌物、 排泄物及其污染物品后应立即洗手(无论是否戴手套); (2)接触患者血液、 体液、 分泌物、 排泄物及破损黏膜皮肤前均应戴手套, 接触同一患者清洁部位与污染部位之间应换手套、 洗手或手消毒; (3)若遇患者血液、 体液、 分泌物、 排泄物可能发生喷溅时, 应戴护目镜、 医用防护口罩, 穿隔离衣或防护衣; (4)污染的医疗用品和仪器设备应及时消毒处理, 防止病原微生物在医护人员、 患者与环境之间传播, 重复使用的医疗仪器设备应在下一位患者使用前清洁、 消毒、 灭菌; (5)进行各项医疗操作、 清洁操作、 环境消毒时应严格遵守操作规程; (6)污染物品应及时处理, 避免污染环境及物品, 引起微生物传播; (7)小心处置锐器, 使用后的锐器应置于防水耐刺的利器盒中[5]。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[12]和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[10], 对于在当前阶段拟行择期手术的Ⅰ类患者, 医护人员的防护等级须在标准预防的基础, 采用基本防护措施(一级防护): (1)穿工作服、 戴一次性手术帽; (2)戴一次性乳胶手套; (3)戴医用外科口罩。 有条件时, 气管插管、 拔管时宜佩戴护目镜或防护面屏[2]。

前期COVID-19疫情防控的临床实践发现, 部分新型冠状病毒感染者在潜伏期无相关临床症状, 且血常规和胸部CT表现并不典型, 特别是少数患者存在混合感染及咽拭子核酸检测存在假阴性等复杂情况, 在术前各筛查阶段, 均存在漏诊风险, 一旦术后确诊为COVID-19或疑似病例, 会导致围术期多个环节的医护、 医辅等人员交叉感染[3]。 鉴于麻醉科医生业务范围广泛及涉及呼吸道管理高风险暴露的职业特点, 建议在疫情防控期间, 参与择期手术的各级各类医护、 医辅及保洁人员, 在严格遵守标准防护技术规范和细则的基础上, 适当加强防护及消毒措施[8, 13]。 特别是麻醉科医生在进行气管插管、 拔管以及吸痰等操作时, 应佩戴护目镜和/或防护面屏; 对于存在发热或有其他原因导致肺部炎症征象的患者, 在手术中医护人员需全程佩戴护目镜和/或防护面屏、 医用防护口罩及穿一次性隔离衣的防护措施。 根据标准防护核心理念中双向防护的基本原则, 患者应戴外科口罩加强防护。

5 手术室感染控制

择期手术患者入、 出手术室路线及手术区域均应与COVID-19确诊或疑似患者的专用手术间(一般为负压手术间)有明确区分。 且同一区域同一时间只转运1位患者。 手术室内不设置等候区, 患者直接由护工接入手术室, 转运过程中患者及护工均应佩戴医用外科口罩及一次性医用帽[3]。 用于运送患者的床位需“一人一床”, 即患者转入及转出均使用同一张转运床, 且使用完毕后需进行消毒处理。

应严格控制参与手术的人数, 手术期间手术间门应尽量关闭, 减少不必要的人员进出。 记录手术参与人员(包括外科医生、 麻醉科医生、 手术室护士及护工)的姓名及联系方式。 建议减少手术室存放的药品及用物, 移出不需要的设备, 单次手术所需物资应提前准备完善。 手术间内须设有专门区域用于处置医疗废弃物如一次性耗材, 隔离衣、 手套等, 术后统一按感染控制标准严格管理[14]。

6 麻醉和手术管理

6.1 术前准备

麻醉科医生应在手术前准备好单次手术需要的药品及耗材, 其中应尽量使用一次性耗材。 建议所有临床操作均由有经验的麻醉科医生完成[15], 保证操作成功率, 节约操作时间, 减少感染几率。 术前可使用适量抗胆碱能药物(阿托品、 东莨菪碱、 盐酸戊乙奎醚等)减少气道分泌物。

6.2 全麻患者管理

6.2.1 麻醉诱导 建议符合适应证的患者, 应尽量使用一次性喉罩[2]。 必须气管插管的患者, 为减少呛咳, 建议采用充分预给氧后的快速顺序诱导策略[15]。 预给氧时, 患者仍应佩戴医用外科口罩, 待充分镇静、 肌松后进行气管插管。 对于须清醒气管插管的患者, 须做好充分的表面麻醉及镇静。 条件允许时, 负责清醒气管插管的医生应佩戴护目镜和/或防护面屏、 戴医用防护口罩并穿一次性隔离衣。

6.2.1.1 插管工具 尽量选择可视化插管工具, 推荐使用一次性镜片的视频喉镜(采用一次性透明保护套保护镜柄和显示屏)[16]、 光棒、 喉罩等[2]。

6.2.1.2 插管过程 (1)麻醉诱导前在麻醉面罩与呼吸回路之间加装呼吸过滤器, 同时麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸过滤器; (2)麻醉诱导期间吸纯氧, 注意采用调整氧流量等措施以避免环境污染; (3)采用快速诱导技术, 充分肌肉松弛, 避免插管过程中患者出现呛咳, 争取一次插管成功; (4)如遇困难气道, 应在首次气管插管失败后, 置入喉罩, 避免反复尝试气管插管带来的感染风险; (5)非一次性气管插管用具使用后应严格消毒[2]。

6.2.2 术中监测 COVID-19防控期间择期手术术中监测原则上同普通择期手术术中监测。 麻醉科医生应特别注意感染防控的流程与细节, 坚持落实标准预防措施。 此外, 建议将有创操作, 如动、 静脉穿刺等尽量安排在麻醉诱导后进行。

6.2.3 全麻苏醒和气管拔管 除术后需转入重症监护病房(ICU)的患者外, 其他患者均应于手术室内拔除气管导管后再转入麻醉恢复室(PACU)或病房。

气管拔管应遵从的原则: (1)苏醒期应采取有效措施防止患者呛咳, 可预防性给予利多卡因, 小剂量阿片类药物, 或术中持续输注右美托咪定等; (2)术毕拔管前应在较深麻醉下提前清理患者呼吸道, 避免拔管前即刻清理气道导致躁动和呛咳, 有条件时可使用密闭式吸痰管[14]; (3)气管拔管时机应选择在患者意识尚未恢复, 但已恢复规律自主呼吸, 符合拔管条件时进行; (4)气管拔管时注意保留气管导管尾端的过滤器, 麻醉科医生戴护目镜或防护面屏, 以防止气道分泌物和飞沫的污染[2]。

气管拔管后, 患者应重新佩戴医用外科口罩, 达到转出条件后尽量由接入时的同组医护人员完成患者的转出。

6.2.4 重症患者转运 重症插管患者需转运至ICU, 转运过程中需注意维持合适麻醉深度, 推荐使用转运呼吸机[2], 气管导管与呼吸机或呼吸球囊之间应保留呼吸过滤器。

6.3 非全麻患者的管理

对于已排除新型冠状病毒感染的患者, 在COVID-19 防控时期, 非全麻能满足其手术要求时, 推荐椎管内麻醉、 区域阻滞麻醉等非全身麻醉方式[14]。 患者手术全程佩戴外科口罩自主呼吸(需吸氧的患者将鼻导管放置到位后重新佩戴口罩), 患者头面部附近可放置一负压吸引管持续吸引(避免中心吸引)。 辅以适量镇静, 减少患者焦虑。

7 手术后管理

手术后除常规的镇痛、 随访及专科处理外, 仍需密切观察患者体温、 呼吸道症状等, 此时需注意与术后应激或并发症进行区分。 如高度怀疑新型冠状病毒感染, 须在第一时间组织相关专家会诊。 一旦确诊, 须立即隔离并上报医院主管部门, 在感染控制专家指导下, 对参与诊疗工作的所有相关人员进行医学观察, 对确诊患者的滞留环境、 相关物品进行严格感染控制管理[3]。

手术结束后, 参照《医院空气净化管理规范》[17]进行手术室空气净化; 参照《医疗机构消毒技术规范》[18]和《新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构废物管理》[19]相关规定对器械、 织物、 医疗废物、 手术室地表、 物表以及麻醉相关物品进行处理。 参照《麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌的指导建议》[20], 对于没有肺部炎症及其他传染性疾病的患者, 有条件的单位可使用复合醇麻醉机内呼吸回路消毒机对麻醉机内部回路进行消毒; 对于有肺部炎症或其他传染性疾病的患者, 麻醉机内部回路应每台手术消毒一次[8]。

特别强调, 疫情防控时期, 各级医疗机构麻醉科在开展择期手术相关的各项工作中, 实事求是、 因地制宜, 切实做好COVID-19疫情的防控工作。 同时, 通过本次疫情防控工作, 麻醉科应高度重视感染控制体系建设, 补漏洞及短板、 强弱项、 抓细节, 大力加强质控培训和督查, 建立并完善符合本单位具体情况, 达到感染控制标准的感控体系, 形成感控体系的长效机制, 坚决杜绝对感染控制规范的形式主义。 本预案仅供参考, 并将根据国家有关规定及对新型冠状病毒的认识加深的变化及时更新。