经桡动脉路径治疗复杂冠脉病变时应用Guidezilla延长导管的初步探索

王宇亮，裴汉军，刘美玲，霍经纬，李慧研，高 媛，宋 剑，孙淑艳

（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010）

在2018年ESC指南中已明确指出桡动脉已成为PCI治疗标准路径，其有创伤小、易压迫止血、费用低、依从性好、舒适性好等优点，但在治疗过程中也逐渐发现弱点，主要是因桡动脉自身管径细小反复更换指引导管所致的血管痉挛、血肿以及指导管支撑力差和因冠脉解剖角度不同导致的同轴性差，特别是在治疗复杂冠状动脉病变中有其自身的局限性。复杂冠状动脉病变普遍认为：血管慢性闭塞性病变、严重迂曲、钙化、弥漫成角、支架内再狭窄、多支血管及左主干病变，常规的手术器械无法通过复杂病变而导致手术失败，是目前PCI的难点[1]。因其能有效满足复杂冠脉病变治疗的需求，大大提高PCI手术成功率。本研究观察Guidezilla延长导管在经桡动脉处理复杂冠脉病变PCI中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2015年5月～2018年10月在内蒙古包头医学院第一附属医院心内科经桡动脉行PCI中应用Guidezilla延长导管的复杂冠脉病变患者共25例。其中前降支病变12例，右冠脉病变11例，回旋支2例，钙化病变10例，严重迂曲11例，CTO病变4例，所有纳入病例靶病变血管直径＞2.5 mm，术中均因球囊或支架通过困难未能到达靶病变处，补救性应用Guidezilla延长导管辅助球囊或支架通过并到达病变成功完成手术。

1.2 操作方法

所有入选患者均术前服用阿司匹林30 mg及氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg负荷量，术后阿司匹林100 mg（每天1次）和氯吡格雷75 mg（每天1次）、或替格瑞洛90 mg（每天2次）双联抗血小板治疗至少1年。选用桡动脉路径，常规应用6F指引导管。按照规范操作Guidezilla延长导管。

2 结 果

2.1 PCI成功率

25例患者冠状动脉病变均在Guidezilla延长导管辅助下顺利完成球囊扩张及支架植入，成功率100%，术后22例靶病变血管TIMI血流3级,3例靶病变血管TIMI血流2+级。

2.2 并发症

入选患者术中及术后住院期间无死亡事件发生，其中2例冠脉痉挛，术中给予硝酸甘油后痉挛解除，无冠脉夹层、急性心肌梗死、急性心包填塞等心血管恶性事件发生。

2.3 随诊情况

所有患者进行随访包括住院期间、出院后门诊或电话，主要观察临床不良事件发生情况，所谓临床不良事件包括急性心肌梗死、心源性休克、靶血管再次血运重建、支架內血栓形成。本研究均无发生。其中一例15月后发现膀胱占位，经膀胱镜下治疗后目前身体状况良好。

2.3 下面分享一例前降支近端严重钙化、迂曲且右冠脉慢性完全闭塞病例

病史患者近半年反复胸憋，活动时为著，近半月加重，既往高血压、糖尿病多年，3周前因活动时胸痛就诊外院行冠脉造影检查提示冠脉三支病变：右冠脉近端100%闭塞，前降支近中段钙化伴迂曲，管腔弥漫不规则最重90%狭窄，中间动脉可见99%狭窄，考虑中间动脉为本次罪犯血管，植入一枚支架，症状缓解，建议择期处理右冠脉。后就诊我院处理右冠脉CTO，过程中尝试正向开通血管但未能成功，改经前降支-间隔支尝试逆向技术，在输送导丝过程中前降支血流缓慢，病人出现胸痛，立即改变治疗方案，行前降支PCI治疗，送2.5*15 mm预扩张球囊未能通过病变处，考虑前降支近中段钙化严重伴迂曲，应用1.25 mm及1.5 mm的旋磨头反复旋磨四次，再次应用2.5 mm*15 mm球囊反复扩张，前降支近端迂曲，支架未能通过，在Guidezilla延长导管辅助下成功植入两枚支架于前降支病变处释放，扩张后效果满意，前降支前向血流TIMI3级，病人症状消失。再次应用Sion 、Fielder XT、XT-R 、Pilot200、UB3反复尝试经间隔支逆行通过闭塞处，交换RG3导丝至右冠脉远端，在 Guidezilla延长导管支撑下送2.5*15 mm球囊反复扩张，右冠脉亦在 Guidezilla延长导管支撑下由远至近串联三枚支架，最后送IVUS导管查看支架贴壁良好，造影效果满意。

1、2图为冠脉造影结果；3图经间隔支逆向技术尝试开通右冠脉；4图患者前降支前向血流变慢用球囊扩张效果差；6图旋磨头旋磨前降支病变钙化处；7图在Guidezilla的帮助下输送支架；8图为前降支支架置入；11图在Guidezilla的帮助下输送扩张球囊；12图右冠脉血运重建后图像；G-（Guidezilla导管）、S-支架、Q-球囊。

3 讨 论

本中心回顾性研究了25例经桡动脉路径采用Guidezilla延长导管治疗复杂冠脉病变，成功率100%，初步表明经桡动脉途径在处理冠脉复杂病变时Guidezilla延长导管为辅助冠脉治疗的一线选择。Guidezilla延长导管的主要优缺点有：（1）相比于传统的5-in-6F子母导管及其它种类延长导管，Guidezilla在具有较大的内径（1.45 mm）同时其外径（1.68 mm）也相对较小，其能确保各类的器械输送，同时它也兼容更多的引导导管大小和特别适用于6F导管；特别是在应用EBU等导管强支撑力导管未能提供足够的支撑力时，Guidezilla可提供额外的支撑力，且不用更换其它指引导管避免了增加手术风险、费用、时间。（2）其不锈钢海波管、铂- 铱标记带、编织层设计、无创头端、外表面的亲水涂层增加导管的了推进性、输送性和抗折性。（3）有报道显示不锈钢圆领结构结构可能导致支架在输送过程中出现脱载、折断，特别是4 mm以上的支架时支架脱载率更高。（4）Guidezilla延长导管在进行深插时可能会出现冠脉夹层、穿孔、血流缓慢心绞痛、心律失常等风险，在此期间应严密注意压力曲线、心电图的变化。

本研究为回顾性研究，所选病历较少且无对比实验有一定局限性，但上述手术显示经桡动脉路径治疗复杂冠脉病变时应用Guidezilla延长导管可提高手术成功率。在桂亮等[2]研究中发现经桡动脉路径行复杂冠状动脉PCI治疗，能够明显改善患者症状，具有良好的临床效果，手术后并发症少。目前国内复杂冠脉病变并经桡动脉PCI数量逐年增加，一旦出现指引导管支撑力不足、同轴性差、球囊或支架无法到达靶病变部位时Guidezilla延长导管技术可能为的解决上述问题及为复杂病变、钙化-弥漫、血管迂曲、远端病变等复杂冠脉病变的PCI治疗创建了一条通路。但在应用Guidezilla延长导管时应具有资深的介入临床经验、谨慎小心操作，避免粗操暴力、不合理应用。总的来说在经桡动脉路径行复杂病变介入手术时Guidezilla延长导管的应用提高手术的成功率、缩短了手术时间、减少医疗资源浪费、减少并发症，且有较高安全性，可在临床上进一步推广。