肾移植患者基于“互联网+”延续护理的效果观察

黄媛媛，傅巧美，刘光香，白雅馨，张青

（南京大学医学院附属鼓楼医院a.泌尿外科116 病区；b.大外科，江苏 南京210008）

肾移植是当前治疗终末期肾病、提高生活质量的理想方法[1]。 2017 年，我国共完成肾移植手术1 0793例，位居世界第二[2]。 肾移植受者出院后，常需应对急慢性排异反应、 免疫抑制剂（immunosuppressive medication， ISM）不良反应、各种并发症等问题，其常处于不佳的健康状态[3]。 研究显示[4-5]，延续护理可显著改善肾移植受者的生活质量。 但常规的延续护理方式如电话随访、家访的不便利性，已难以满足肾移植受者日益增长的健康需求。 “互联网+”是将云平台、大数据、物联网和移动互联网等，与传统行业深度结合，发挥1+1＞2 的效果[6]。 “互联网+”延续护理即是在这一背景下产生的护理新业态。 “互联网+”延续护理暂无统一定义[7]，通常是指依托互联网思维和技术，为患者提供延续护理[6]。 其常见的应用模式有4 种，即通信软件模式、APP 模式、远程监控系统和网络平台模式、大数据分析技术模式[7]。 “互联网+”延续护理因其时效性和便捷性等优势，在患者的出院随访中取得了理想效果[8]。 国内有学者借助QQ 群[4]、医院信息系统[5]进行延续护理，提高了肾移植受者的生活质量；国外则多采用Facebook、社交媒体[9-10]，来促进肾移植受者的教育和自我管理。 本研究旨在探讨基于“互联网+”延续护理对肾移植受者免疫抑制剂服药依从性和生活质量的影响， 为探索延续护理的创新模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2019 年1 月，在泌尿外科成功行同种异体肾移植术的患者。 纳入标准： （1）初次肾移植成功受者，且年龄18 周岁；（2）出院时各项指标符合出院标准；（3）定期在我院规律随访；（4）使用智能手机，且熟练操作APP、微信软件；（5）可与医护工作者有效交流和沟通，愿意接受其提供的健康指导；（6）知情同意且自愿参与本研究。 排除标准：（1）合并重要脏器功能障碍、严重感染、严重排异反应；（2）多器官联合移植；（3）伴有精神或认知障碍；（4）不遵守互联网交流法规；（5）中途退出研究者。根据纳入和排除标准，共获取符合研究标准的患者80 例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各40 例。 观察组，男22 例，女18 例，年龄（44.10±10.43）岁；已婚35 例，未婚和离异共5 例；初中及以下10 例，高中或中专18 例，大专及以上12例；医保或公费35 例，合作医疗3 例，自费2 例；肾脏病衰竭原发病：肾小球肾炎34 例，糖尿病肾病4例，其它原因2 例；病程（7.32±1.99）年；器官来源亲体12 例； 糖皮质激素+霉酚酸酯+钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A 或他克莫司）三联免疫抑制治疗方案40 例。对照组，男24 例，女16 例，年龄（43.22±9.43）岁；已婚33 例，未婚和离异7 例；初中及以下11例，高中或中专16 例，大专及以上13 例；医保或公费34 例，合作医疗3 例，自费3 例；肾脏病衰竭原发病：肾小球肾炎32 例，糖尿病肾病5 例，其他原因3 例；病程（7.67±2.21）年；器官来源亲体10 例；糖皮质激素+霉酚酸酯+钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A 或他克莫司）三联免疫抑制治疗方案40 例。 2 组肾移植患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗付费方式、肾脏病衰竭原发病、病程、器官来源、治疗方案一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规出院健康教育方式。出院当天，研究者向患者及家属口述、发放《肾移植患者出院指导手册》，宣教与“317 护肾移植术后延续护理”相同的健康教育内容。其包括：疾病相关知识点、免疫抑制剂服药指导、血药浓度监测频率及正常值、饮食及运动指导、自我保健、预防感染、定期复查和心理指导等内容。 发放并讲解《肾移植患者随访记录本》、将患者登记于“肾移植患者电子健康档案”。 采取门诊随访，频率为≤3 个月每周1 次、4～6 个月每2 周1 次、6个月至1 年每月1 次；电话随访，频率为出院后第1个月每2 周1 次，以后每月1 次，直至研究结束。

1.2.2 观察组 采取基于“互联网+”的延续护理健康教育方式，具体措施如下。

1.2.2.1 组建“互联网+”延续护理小组 组员职责如下：1 名肾移植亚专科专家任组长（副主任医师），负责患者个体化诊疗方案的制定；1 名护士长（主管护师）负责工作安排、宣教资料审核；1 名主治医师和2名护师负责在线答疑；1 名主管护师负责定期制作、拍摄和上传宣教资料；1 名营养师负责根据患者的肝肾功能、 白蛋白等指标制订营养计划；1 名药师负责将患者所用的环孢素A、他可莫司等免疫抑制剂和各种降压药、 降脂药等汇总， 并详细制定包括用法、剂量、不良反应等用药说明，并随时提供用药咨询。 1 名信息工程人员负责指导平台使用及故障解除。

1.2.2.2 建立医护患和医护2 个微信群 建立“鼓楼医院肾移植”医护患微信群和“为肾护航”医护微信群。医护患微信群用于患者互动、 在线解答患者在居家过程中遇到的问题，如肌酐上升怎么办、哪些食物可以食用、 发热怎样处理等； 同时还提供解读上传的检验报告、预约检查和复诊时间等服务。而医护微信群主要用于医、 护在线实时讨论疑难问题或难以及时回复的问题，便于为患者提供个体化的护理建议或措施。

1.2.2.3 “317 护肾移植术后延续护理”内容的制定及应用 每周一和周三由1 名护士收集、 分类和汇总患者在微信群中所出现的健康问题， 并反馈给主管护师；后者通过与小组成员沟通、交流后，并结合目前肾移植术后居家护理最新进展，制作“317 护”APP 宣教内容。 “317 护”APP 宣教内容由护士制作，以图文并茂、 通俗易懂的文字、 图片和视频形式呈现。所制作的内容和更新的内容，需经病区护士长初步审核后提交至护理部， 审核通过后再由主管护师推送。 内容含有6 个模块，（1）肾移植基本知识。 （2）移植健康生活要素：以健康生活为中心；以合理饮食和定期检查为两个基本点；关注以“非常3+1”为代表的问题（高血压、高血脂、高血糖、高尿酸）、关注以免疫抑制剂药物为代表的科学用药方案、 关注以肝肾功能为代表的移植器官功能状况。（3）饮食需遵循的原则：优质动物蛋白、多食果蔬、矿物质；低盐低脂低胆固醇、少量多餐、控制血糖；禁食、慎食对血药浓度、肝肾功能有影响的食物；移植术后3 个月内、术后3～6 个月、 术后6 个月后不同时期的饮食要求和食物种类。 （4）运动类型、持续时间、强度和注意事项：选择步行、慢跑、骑自行车等有氧运动[11]、每次运动持续时间30～60 min[12]、每周至少3～4 次[12]。 （5）正常工作、性生活和怀孕等社会回归问题。 （6）在线解答、护士通过后台查看患者对推送知识的掌握程度、满意度调查等护患互动。

出院当天，研究者向患者介绍“317 护”APP 健康教育软件，并指导其关注、扫描二维码；护士扫描患者腕带并核对个人信息后，患者进入“317 护肾移植术后延续护理”管理群；研究者根据患者情况，向患者推送护理内容。 推送频率为：每周一更新1 次内容；每周二和周四推送，为期6 个月；每天下午15：00-16：00 固定1 h 用于线上答疑解惑。

1.3 观察指标 观察比较2 组肾移植患者出院时、出院后1 个月末、3 个月末、6 个月末的免疫抑制剂服用药物依从性。免疫抑制剂药物依从性，采用免疫抑制剂药物依从性Basel 评估量表 （Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale， BAASIS），该量表由Leuven Basel 依从性研究小组构建[13]，最初用来评估艾滋病患者的服药依从性，后被国内外广泛用于测评器官移植受者的服药依从性[14]。 该量表含有4 个条目，即未按时服药、未按剂量服药、漏服药和未连续服药，用于测评移植受者过去4 周的服药依从性状况。采用6 级计分法，从每天～从来没有分别计1～6 分（1=每天、2=＞1 次/周、3=1 次/周、4=1 次/2 周、5=1 次/月、6=从来没有），总分范围为4～24 分， 所得总分越高提示其服药依从性越理想。 该量表的Cronbach α 系数为0.798[13]。

1.4 研究过程质控 2 组健康教育者均为护师、本科学历、在泌尿外科（肾移植亚专科）工作5 年以上，对肾移植术前准备、 术后加速康复和居家自我护理全面掌握。项目开始前，护士长对2 组健康教育者进行培训；研究过程中，健康教育者全程参与，以保证研究质量。为避免调查者收集资料时产生信息偏倚，量表的发放和回收由未参与项目的人员在患者出院时、门诊随访时进行。观察组的健康教育者每日通过“317 护”APP 健康教育软件后台的“宣教查询”功能（含已阅读和未阅读2 种状态），查看患者是否阅读所推送的内容。 当后台提示为“未阅读”时，予电话或微信提醒，并督促其落实完成。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0 对数据进行分析处理。 计量资料采用均数±标准差，比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用构成比表示，比较采用χ2检验。 多个时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析，先采用Mauchly 行球形检验，当球形检验条件不满足时（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组肾移植患者免疫抑制剂服药依从性得分的比较， 肾移植患者免疫抑制剂服药依从性得分经球形检验（W=5.776，P=0.075），其不满足球形检验标准（P＜0.10），现采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。2组肾移植患者免疫抑制剂服药依从性得分比较差异有统计学意义（F=12.329，P＜0.001），说明“互联网+”延续护理可提高患者的服药依从性； 不同时点2 组肾移植患者免疫抑制剂服药依从性得分比较差异有统计学意义（F=17.431，P＜0.001），组间与时间之间有交互作用（F=8.237，P=0.036）。 进一步分析单独效应，观察组肾移植患者出院后1 个月末、3 个月末、6个月末免疫抑制剂服药依从性得分高于对照组（P＜0.05），随着干预时间的延长，观察组服药依从性呈改善趋势。 见表1。

表1 2 组肾移植患者免疫抑制剂服药依从性得分的比较（±S，分）

表1 2 组肾移植患者免疫抑制剂服药依从性得分的比较（±S，分）

注：#表示主效应；*表示交互效应

出院后1 个月末 3 个月末 6 个月末观察组 40 20.11±2.21 22.65±2.54 23.21±3.22 23.86±3.39 22.54±2.32 8.651 0.007对照组 40 20.22±2.29 20.35±2.43 21.05±2.87 21.44±3.01 21.14±2.90 0.548 0.328合计 20.17±2.22 21.45±2.63 22.14±3.11 22.34±3.21 22.33±3.31 17.431# ＜0.001#F 0.067 1.098 2.032 2.554 12.329# 8.237* 0.036*P 0.852 0.041 0.031 0.017 ＜0.001#组别 n 出院时 合计 F P

3 讨论

终身且规律服用免疫抑制剂是确保肾移植患者长期存活的关键。 肾移植患者免疫抑制剂服药依从性即使出现较小的偏差，都可影响疗效而降低5 年、10 年的生存率[15]。有研究显示[16]，肾移植患者免疫抑制剂服药依从性不容乐观，不依从率超过了35%。江宏等[17]报道，在常规健康教育后半年、1 年和2 年时，免疫抑制剂服药不依从率分别为20%、36%和48%。本研究结果显示， 观察组肾移植患者出院后1 个月末、3 个月末、6 个月末免疫抑制剂服药依从性得分高于对照组（P＜0.05）。究其原因，对照组采用的电话随访，能做到定期提醒但达不到定时提醒、有效督促患者服用免疫抑制剂的效果。 且在同时随访多位患者、可视性、患者号码更换致随访不到位等方面存在不足；同时，纸质宣教资料发放后易丢失，这不便于患者重复查阅免疫抑制剂服用相关注意事项。 特别是肾移植患者免疫抑制剂的服药不依从性普遍存在、且影响因素复杂[18]。 观察组采取基于“互联网+”的延续护理方式，具有如下优点：（1）“317 护”APP 定期更新推送的免疫抑制剂服用知识和注意事项，患者可针对性地反复浏览；另外，其设置的服药提醒功能，直接提高了患者的知觉行为控制力[19]。 （2）患者实时上传血药浓度检查报告，便于小组及时、远程地辨别影响血药浓度的因素并及时调整免疫抑制剂治疗方案，而患者治疗满意度的提高则直接改善了免疫抑制剂的服药依从行为[20]。 （3）患者通过微信群及“317 护”每日固定1 h 与小组成员互动，其来自医护的社会支持直接影响主观规范，从而提升服药意向[19]。