PICC带管出院患者基于ADOPT 模式健康教育的效果观察

樊艳华，邬要芬，幸敏清

（广州市番禺区中心医院a.门诊；b.肿瘤科，广东 广州511400）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC） 为中长期静脉输液治疗提供了一种简便有效的途径， 其具有穿刺风险小、留置时间长、患者耐受性好等优点，目前已广泛应用于癌症患者的化疗中[1]。有报道指出PICC 带管出院患者院外并发症的发生率高达42.5%[2]。 因此，关注并提高PICC 带管出院患者的自我管理能力至关重要。ADOPT 模式是一种以问题解决为主要目的干预模式，包括态度（attitude，A）、定义（definition，D）、开放思维（open mind，O）、计划（planning，P）、实施（try it out，T）5 个操作过程[3]，该模式强调与患者保持良好的沟通，调动患者的主观能动性，鼓励患者进行自我照顾。 目前该模式在国外已得到了广泛应用，在提高慢性病患者的自我管理能力，改善患者心理状态，提高生活质量方面取得了良好成效[4-5]。 本研究中将ADOPT 模式应用于PICC 带管出院患者的健康教育中，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年2—9 月在我院门诊进行PICC 导管维护的110 例患者作为研究对象。纳入标准：（1）经临床确诊为恶性肿瘤，并行化疗治疗者；（2）首次置入PICC，化疗间歇期带管出院；（3）年龄≥18 周岁；（4）小学以上文化程度，沟通交流无障碍；（5）知情同意。 排除标准：（1）病情严重不能配合，预期生存率＜6 个月者；（2）带管时间＜3 个月者；（3）伴有精神或意识障碍者。按随机数字表法分为对照组和观察组各55 例， 研究过程中对照组有4 例，观察组有3 例患者因病情恶化退出本研究， 最终对照组有51 例，观察组有52 例患者完成本研究。 2 组PICC 带管出院患者一般资料的比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 2 组PICC 带管出院患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 由研究者本人担任组长，负责研究的统筹实施，2 名PICC 门诊护士担任组员，负责患者的健康教育。 组长组织2 名组员共同讨论并制定统一的PICC 置管患者健康教育内容，确保干预内容的一致性。

1.2.2 对照组 采用常规健康教育方式， 由PICC门诊护士系统讲解PICC 日常使用和维护知识，包括日常导管观察、异常情况处理、定期维护指引、日常生活注意事项等，发放PICC 维护手册，嘱咐患者每周到PICC 门诊进行维护， 有疑问时可致电寻求帮助。 患者每次回院进行导管维护时，由PICC 门诊护士对其导管进行维护， 并根据患者病情给予针对性指导。每2 周对患者进行1 次电话随访，每月进行1 次家访，了解患者PICC 置管处局部情况，并给予针对性指导。 随访时间为3 个月。

1.2.3 观察组 在对照组的基础上， 实施基于ADOPT 模式健康教育方式。 ADOPT 模式是一种以问题解决为主要目的的干预模式， 本研究中每次干预均遵循该模式的“态度、定义、开放思维、计划、实施”5 个操作过程[3]，每周干预1 次，随访时间为3 个月，具体干预措施如下。

1.2.3.1 态度（attitude，A） 患者的态度直接影响最终行动的结果。 采取一对一面对面访谈的方式评估患者对PICC 自我管理的态度， 采用开放式的提问方式，如“请问您怎么看待留置PICC 导管？ 您知道如何在带管期间进行导管维护吗？ 您对带管出院还有什么疑惑吗？ ”引导患者主动倾诉，耐心倾听并适时给予理解和鼓励，疏导患者的负性情绪，并向患者强调PICC 置管的意义及自我管理的重要性。 邀请自我管理能力较强的患者进行现身说法， 分享同类患者视角下的PICC 自我管理成功经验， 如日常导管观察及异常情况处理、日常生活注意事项等，提高患者自我管理的信心。加强与患者家属的沟通，鼓励患者家属给予患者更多的支持和监督， 帮助患者创造有利的外部环境。

1.2.3.2 定义（definition，D） 帮助患者定义并明确PICC 自我管理过程中的主要问题。 查阅患者PICC置管和维护的记录，发放《肿瘤患者PICC 自我管理能力量表》评估患者PICC 自我管理能力，与患者从日常导管观察、维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取、带管运动6 个维度共同分析其在PICC 自我管理中的优点和不足，协助患者自己定义其自我管理中主要存在的问题， 使其更好地主动地进行改变。适时给予患者针对性的健康教育，帮助患者更全面地掌握PICC 维护知识。

1.2.3.3 开放思维（open mind，O） 鼓励患者以开放性的思维共同参与目标的制定。根据定义的PICC自我管理的主要问题，鼓励患者积极参与，以开放性的思维说出自己的想法或建议， 并制定解决问题的目标， 如熟练掌握日常导管的观察和常见异常情况的处理。目标制定需根据患者情况，让患者发挥主体作用， 强化患者自我管理的积极心态，PICC 门诊护士从专业角度上给予患者适当的建议。

1.2.3.4 计划（planning，P） 根据目标制定有效的计划。鼓励患者积极参与制定计划的全过程，由患者自行制定切实可行的计划，PICC 门诊护士给予专业支持，同时邀请家属积极参与，给予患者以帮助和支持。 如患者PICC 穿刺点出现皮肤过敏，告知患者不同的处理方法及各种方法的利弊，由患者自行选择。

1.2.3.5 实施（try it out，T） 患者实施计划，PICC门诊护士给予指导和监督。 鼓励患者将目标和计划写在日记本上，每天进行记录，在门诊随访时带来与PICC 门诊护士共同回顾并评价效果， 总结成功经验，增强患者自我管理的信心，并协助患者调整目标和计划。PICC 门诊护士每2 周对患者进行1 次电话随访，每月进行1 次家访，了解患者PICC 置管处局部情况、 患者计划的执行情况， 解答并协助患者PICC 自我管理中遇到的问题。

1.2.4 观察指标 分别在干预前和干预3 个月末评估2 组患者的自我效能、自我管理能力，并统计2 组患者3 个月内PICC 相关并发症的发生率。

1.2.4.1 癌症自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH） 由Lev 等[6]研制，已广泛应用于癌症患者自我效能感的评估。包括正性态度、自我减压和自我决策3 个维度28 个条目，每个条目从“没有信心”到“非常有信心”分别计1～5 分，总分28～140 分，得分越高表明患者的自我效能越强。 中文版量表及分量表的Cronbach α 系数为0.849～0.970[7]。 本研究中测得该量表的Cronbach α系数为0.864。

1.2.4.2 肿瘤患者PICC 自我管理能力量表（Cancer Patients PICC Self-management Scale，CPPSMS） 该量表用于肿瘤患者PICC 自我管理能力的评估，包括日常导管观察、维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取、带管运动6 个维度35 个条目，每个条目从“完全没做到”到“完全做到”分别计1～5分，总分35～175 分，得分越高患者的自我管理能力越强。 中文版量表的Cronbach α 系数为0.904[8]。 本研究中测得该量表的Cronbach α 系数为0.882。

1.2.4.3 PICC 相关并发症 评估患者PICC 相关并发症的发生率，包括导管相关感染、静脉炎、导管移位或脱出、导管堵塞等。 只要出现其中1 项并发症，即评定为发生。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计学处理，计量资料以±S 描述，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料采用例数、百分比描述，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组PICC 带管出院患者自我效能得分的比较

干预前2 组PICC 带管出院患者的自我效能得分比较的差异无统计学意义（P＞0.05），干预3 个月末观察组PICC 带管出院患者自我效能各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组PICC 带管出院患者自我效能得分的比较（±S，分）

表2 2 组PICC 带管出院患者自我效能得分的比较（±S，分）

正性态度 自我减压 自我决策 总分干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末对照组 51 48.56±9.89 49.39±10.06 32.76±6.61 33.32±6.72 9.76±1.98 9.93±2.01 91.08±14.71 92.63±14.71观察组 52 49.44±10.54 56.58±11.82 33.35±7.02 38.27±7.99 9.94±2.16 11.28±2.35 92.73±15.97 106.13±16.34 t 0.437 3.322 0.439 3.399 0.441 3.130 0.546 3.428 P 0.663 0.001 0.662 0.001 0.660 0.002 0.586 ＜0.001组别 n

2.2 2 组PICC 带管出院患者自我管理能力得分的比较 干预前2 组PICC 带管出院患者的自我管理能力得分比较的差异无统计学意义（P＞0.05），干预3 个月末观察组PICC 带管出院患者自我管理能力各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组PICC 带管出院患者自我管理能力得分的比较（±S，分）

表3 2 组PICC 带管出院患者自我管理能力得分的比较（±S，分）

日常导管观察 维护依从性 导管管理信心 异常情况处理干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末对照组 51 27.99±4.71 30.63±4.80 19.99±3.37 21.88±3.43 20.44±3.40 22.33±3.43 16.40±2.69 17.91±2.74观察组 52 28.00±5.04 35.80±5.42 20.10±3.63 25.68±3.79 19.71±3.59 25.29±3.98 15.79±2.88 20.25±3.13 t 0.010 5.121 0.159 5.332 1.059 4.040 1.110 4.034 P 0.992 ＜0.001 0.874 ＜0.001 0.292 ＜0.001 0.269 ＜0.001信息获取 带管运动 总分干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末对照组 51 12.25±2.04 13.48±2.06 12.08±2.07 13.11±2.10 109.16±15.15 119.35±15.43观察组 52 11.83±2.16 15.17±2.41 11.99±2.14 15.33±2.31 107.42±16.63 137.52±17.65 t 1.014 3.822 0.217 5.101 0.553 5.557 P 0.313 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.582 ＜0.001组别 n组别 n

2.3 2 组PICC 带管出院患者并发症发生例次的比较 对照组患者PICC 并发症发生共有15 例次（13例患者），观察组患者PICC 并发症发生共有4 例次（3 例），2 组PICC 带管出院患者并发症发生例次的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组PICC 带管出院患者并发症发生例次的比较（例次）

3 讨论

3.1 基于ADOPT 模式健康教育能提高PICC 带管出院患者的自我效能水平 本研究结果显示， 干预3 个月末观察组PICC 带管出院患者自我效能各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05）， 分析原因，PICC 带管出院期间需要患者进行良好的自我管理，但在传统模式中，患者主要接受单向的、灌输式的健康教育，患者被动接受知识，虽有一定效果，但患者PICC 带管出院期间常常由于缺乏足够的PICC 护理知识和技能而信心不足[9]。由于门诊节奏快，传统模式中主要是对患者进行口头灌输式的健康指导，而缺乏对患者情绪状态和内在动力的足够关注。 本研究中通过评估并影响观察组患者的态度、鼓励患者采取开放性的思维能够帮助患者保持良好的情绪状态[3]，树立PICC 自我管理的信心。 通过共同计划和实施调动患者的主观能动性，变被动护理为主动护理，帮助患者掌握解决问题的办法，增强了患者PICC 自我管理的信心， 患者遇到问题时可坦然面对，从而提高了患者的自我效能感。

3.2 基于ADOPT 模式健康教育能提高患者PICC自我管理能力 本研究结果显示， 干预3 个月末观察组PICC 带管出院患者自我管理能力各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05），与鲍丽超等[10]的研究结果一致。 分析原因，在传统模式中，患者主要是接受单向的、灌输式的健康教育，患者被动接受，参与度低，未能充分认识到自我照顾的责任，患者未能掌握解决问题的办法[11]。 ADOPT 模式中“态度、定义、开放思维、计划、实施”5 个操作过程，采用双向互动式的交流， 通过干预能够激发患者主动认识到自我照顾的责任，诱发患者行为改变的内在动力，使患者主动积极地执行自我照顾的活动， 从而促进其PICC 自我管理能力的提高。 ADOPT 模式是一种以解决问题为主要目的干预模式， 基于ADOPT 模式的护理干预能够帮助患者不断完善和提高患者PICC带管期间解决问题的能力， 因此患者的自我管理能力更强。

3.3 基于ADOPT 模式健康教育能降低PICC 带管出院患者并发症发生 本研究结果显示， 观察组PICC 带管出院患者并发症发生例次低于对照组（P＜0.05）。分析其原因，基于ADOPT 模式健康教育能够提高患者的自我管理能力， 患者能够更好地进行PICC 导管护理， 从而有助于降低其PICC 相关并发症的发生率。此外，有研究指出[12]，伴随PICC 置管时间延长， 患者对PICC 维护的重视程度常常会有所降低。 基于ADOPT 模式健康教育能够提高患者的自我效能，使患者认识到自我照顾的责任，很大程度可以帮助患者选择并保持健康的行为， 持续更好地进行PICC 导管护理，从而降低其PICC 相关并发症的发生率。

本研究中对照组共有13 例（15 例次）患者出现PICC 相关并发症，其中导管相关感染3 例，其中2例患者为淋浴时未做好导管防护而造成穿刺点感染，1 例患者为未遵护嘱换药而导致的感染， 上述3例患者均加强换药，遵医嘱使用抗菌药物，其中2 例患者症状改善，1 例患者症状无改善行拔管处理；静脉炎6 例，均与患者穿刺侧肢体过度活动有关，经抬高患肢、减少活动，硫酸镁热敷，遵医嘱使用抗菌药物，其中4 例患者症状改善，2 例患者症状无改善行拔管处理；导管移位或脱出4 例，其中3 例为患者穿脱衣服时不慎强拉导管导致，1 例为换药时护士操作不当导致导管被牵拉脱出，4 例患者有3 例患者脱出长度＜植入长度的30%，经裁剪、更换连接管后继续留置，1 例患者脱出长度过长行拔管处理。 导管堵塞2 例， 其中1 例为患者血液黏度高导致血栓有关，1 例患者自己在留置导管的肢体上测量血压导致导管受压堵塞，其中1 例患者经尿激酶、低分子肝素溶栓治疗后成功溶栓，1 例患者行拔管处理。 本研究中观察组共有3 例（4 例次）患者出现PICC 相关并发症，其中导管相关感染1 例，为患者淋浴时未做好导管防护而造成穿刺点感染，经加强换药，遵医嘱使用抗菌药物后症状改善；静脉炎2 例，1 例为患者穿刺侧肢体过度活动有关，1 例为患者免疫力低下导致，经抬高患肢、减少活动，硫酸镁热敷，遵医嘱使用抗菌药物，2 例患者症状改善。 导管移位1 例，为患者穿脱衣服时不慎强拉导管导致， 其导管脱出长度＜植入长度的30%，经裁剪、更换连接管后继续留置。