冯金星,胡书凤,王培,张晓霞
(南京中医药大学附属医院 急诊科,江苏 南京210029)
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者发病急, 死亡率居心血管疾病首位, 其中急性ST 段抬高型心肌梗死 (ST-segment Elevation Myocardial Infarction ,STEMI)较非ST 段抬高的急性心肌梗死患者院内死亡率及心力衰竭率更高。挽救ST段抬高型心肌梗死患者心肌的主要手段为再灌注治疗, 从发病至再灌注的时间越短, 缺血心肌恢复越好,预后越好。目前,建立规范化胸痛中心(chest pain center,CPC)是缩短ST 段抬高型心肌梗死患者再灌注时间、提高救治成功率的有效途径[1-2],要求院前急救与院内多个科室紧密配合, 缩短救治过程中各个流程的延迟时间。为此,国内多家经过认证的胸痛中心使用微信作为信息传输工具, 实时传输患者就诊、检查等信息[3],取得良好效果。 同时,受临床工作经验获得有限性的影响, 情景模拟培训法在临床带教、培训中得到快速发展,它是通过创设接近于真实的临床情境,对事件发生与发展的环境、过程进行模拟,让学者参与其中,获取知识、提高能力、增进情感体验[4-5]。 借我院2016 年11 月启动筹建胸痛中心的契机,由急诊科主任、护士长组建培训小组,围绕胸痛中心运行质量监测指标, 设计基于微信平台情景模拟医护培训方式,培训62 名胸痛中心相关科室护士和医生,收到良好效果。 现报道如下。
选取2016 年2—10 月就诊的43 例ST 段抬高型心肌梗死患者为对照组,2017 年1—8 月就诊的45 例ST 段抬高型心肌梗死患者为观察组。 纳入标准:(1) 符合中华医学会心血管分会制定的ST 段抬高型心肌梗死诊断标准[6];(2)入院后急诊行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗;(3)患者及家属知情同意参与本研究。 排除标准:(1)胸痛发病超过24 h;(2)院前溶栓后再通者;(3)高热或伴有感染者。 2 组患者的年龄、性别、文化程度、发病时间、就诊方式、心血管病变特征、合并症等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。 于2016 年11 月选取我院急诊科、导管室、心内科、CCU 等胸痛中心相关科室医护人员共62 名作为培训对象, 包括在职护士52 名, 医生10 名;男14 名,女48 名;年龄22~51 岁,平均32.5 岁;学历:大专10 名,本科33 名,硕士18 名,博士1 名。职称:护士9 名,护师20 名,主管护师19 名,副主任护师4 名,住院医师1 名,主治医师5 名,副主任医师4 名;科室:急诊科护士36 名、医生8 名,导管室护士3名,心内科护士10 名、医生2 名,CCU护士3 名。
表1 2 组ST 段抬高型心肌梗死患者一般资料比较
2.1 干预方法 成立急诊ST 段抬高型心肌梗死患者救治培训小组,由急诊科主任、护士长组建情景模拟培训/考核小组,组员包括急诊科医生2 名,心内科医生1 名、江苏省急诊急救专科护士3 名、心内科护士长1 名、导管室护士长1 名。小组成员学习并掌握2015 年版中国胸痛中心认证标准[6]及2015 版STEMI诊断和治疗指南[7],明确培训目标。
2.1.1 创建微信培训平台 由急诊科护士长创建“STEMI 急救团队” 微信群、 注册微信公众号为“STEMI 院内培训”并认证。62 名培训对象加入微信群并关注培训平台, 培训老师向培训对象介绍微信群及培训平台的使用方法。 微信群功能包括:(1)模拟胸痛中心运行模式。 急诊首诊医生将可疑患者心电图及相关资料上传至微信群, 群内心内科医生决定是否手术, 病情复杂难以判断的电话请示胸痛中心主任后再决定, 进行急诊PCI 手术的患者术后由导管室护士及时填写时间管理表及术中情况, 并上传至微信群,供交流学习、收集数据。(2)交流、答疑。群内医护人员可与培训老师实时交流、答疑。微信公众号功能包括:(1)上传学习资料。 课前培训老师上传理论授课PPT 至微信群, 便于医护人员预习;课后上传理论授课视频及重点内容总结、 情景模拟培训现场视频及专家点评语音等学习资料。(2)监督自主学习。通过微信公众号的打卡功能,督促培训对象在限期内完成线上资料的学习。
2.1.2 情景模拟培训 即“培训老师讲授-培训老师演示-多专科医护人员成组模拟-课后巩固”。 (1)培训老师讲授: 培训老师依据中国胸痛中心认证中STEMI 救治标准,编制理论授课教材,具体培训内容包括ST 段抬高型心肌梗死的诊治现状及进展、诊疗及急救护理工作流程、 相关护理操作及仪器操作规范、急危重症患者安全转运规范及交接流程等。理论授课共4 个主题内容,同一内容授课2 次,医护人员任选1 次参加, 并现场签到。 培训频率安排每周1次,共进行8 周,每周的培训内容在下一周上课前进行理论考核, 最后1 次理论考核安排在第9 周的周一进行。(2)培训老师演示:以ST 段抬高型心肌梗死实际病例为范本,修改后形成4 个情景模拟病例,演示患者从到达急诊科至导管室接受急诊冠脉介入治疗结束安全转运至CCU 的全过程。 (3)多专科医护人员成组模拟:由培训老师组织并担任观察者,将培训对象分成7 组,每组包括3 名抢救室护士,预检分诊护士、导管室护士、心内科护士和(或)CCU 护士各1 名,急诊科医生、心内科医生各1 名组成,随机抽取不同的场景进行培训。以典型ST 段抬高型心肌梗死患者为例, 就诊后分诊护士根据患者病情进行分级,Ⅲ级、Ⅳ级患者立即送至胸痛诊间就诊,Ⅰ级、Ⅱ级患者立即送抢救室, 入抢救室后按胸痛患者接诊流程进行抢救。 N3 级护士在右侧连接心电监护仪,并协助医生做床边18 导心电图,医生将心电图报告电话通知心内科医生;N2 级护士负责在左侧建立静脉通路留取血标本查血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、急诊3 项(肌钙蛋白、D-二聚体、B 型钠尿肽);N1 级护士根据患者病情采取吸氧、遵医嘱予阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg 口服, 同时登记时间管理表,及时完成护理记录。心内科值班医生电话里了解患者病情,确诊STEMI 后,立即通知急诊内科医生及导管室,激活导管室绿色通道,并尽快赶至抢救室进行术前谈话, 患者或家属签署知情同意书后护送至导管室。 患者术后由导管室护士及手术医生转运至CCU,并与CCU 护士交接。 培训老师针对模拟过程中出现的问题现场指导, 并组织观摩人员参与讨论。(4)课后巩固:包括线上、线下两种方式。线上通过微信公众号的打卡功能,督促培训对象在限期内完成线上情景模拟视频的学习; 线下通过科室护士长晨间提问、培训老师讲解进行巩固,科室建立培训及晨间提问本进行记录。
2.1.3 情景模拟考核 培训周期2 个月, 培训结束后进行情景模拟考核。首先,培训小组结合模拟案例的处理细节, 依据胸痛中心管理流程标准时间制定考核评分标准,总分100 分,具体内容包括:(1)ST段抬高型心肌梗死患者急救流程,要求反应迅速,注重细节,各环节衔接流畅,共计20 项,一项不合格扣2分,共计40 分;(2)操作部分,包括建立静脉通道遵医嘱用药及抽血、心电监护及床边心电图检查、电除颤、CPR 等5 项操作,要求规范、熟练,每项5 分,共计25 分;(3)安全管理,要求全程严密病情观察,第一时间发现异常,及早汇报处理,预防并发症,确保患者安全,共计20 分;(4)整体印象,要求医护配合默契,护士主动参与急救,共计15 分。 考核具体方法如下:由培训老师担任考官,医护人员分为7 组,并随机抽取案例进行考核,考官依据评分标准进行评分。 得分≥90 为合格,考核不合格小组,全组医护人员进行第2 次考核,直至7 组全部通过考核。
2.2 观察指标 本研究设计为历史对照,比较医护人员培训前和培训后对ST 段抬高型心肌梗死的各阶段时间变化,建立ST 段抬高型心肌梗死患者时间管理表:(1) 统计进门-球囊扩张时间 (Door-to-Balloon,DTB): 是指从患者入院至接受球囊扩张术的时间。预检分诊护士记录患者进入急诊室的时间,并告知抢救室护士登记; 抢救室负责转运的护士带上时间管理表,登记患者抵达介入室的时间,并将时间管理表交给介入室护士, 由介入室的护士记录患者接受再灌注治疗的时间。 (2)急诊室停留时间:是指从患者入急诊室至患者转出急诊室的时间。 由抢救室负责转运护士记录患者转出急诊室的时间。(3)进门-首份心电图时间:由抢救室护士记录患者首份心电图报告时间。(4)进门-肌钙蛋白获取时间:由抢救室护士记录患者肌钙蛋白报告的检出时间。(5)进门-服药时间:由抢救室护士记录患者进入抢救室后第1 次口服阿司匹林和(或)替格瑞洛的时间。(6)再灌注决定时间[8]:是指医生向患者及其家属解释再灌注治疗策略至患者和(或)家属签署知情同意书的时间。 由心内科医生记录患者和(或)家属签署知情同意书的时间,并告知抢救室护士登记。介入室收集的时间管理表由培训小组人员第2 天核实、归档。
2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 进行统计分析,计量资料进行正态性检验, 正态资料用±S 表示,采用两独立样本t 检验比较, 计数资料采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
观察组ST 段抬高型心肌梗死患者进门-首份心电图时间、进门-肌钙蛋白获取时间、进门-服药时间、再灌注决定时间、急诊室停留时间、进门-球囊扩张时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。
表2 2 组ST 段抬高型心肌梗死患者入院后各阶段时间比较(±S,min)
表2 2 组ST 段抬高型心肌梗死患者入院后各阶段时间比较(±S,min)
进门-首份心 进门-肌钙蛋白 进门-服药 再灌注 急诊室 进门-球囊电图时间 获取时间 时间 决定时间 停留时间 扩张时间对照组 43 10.49±2.27 51.40±7.12 13.72±1.72 19.67±2.48 98.14±16.73 114.30±18.70观察组 45 8.62±2.06 25.60±3.16 10.49±2.38 17.49±2.80 83.11±17.62 97.33±19.24 t 4.041 22.131 7.269 3.871 4.099 4.194 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001组别 n
4.1 微信平台加情景模拟医护培训,有助于简化ST 段抬高型心肌梗死患者救治流程 情景模拟教学法改变了原有的灌输式教学模式, 针对已掌握了一定理论和技能的医护人员, 将培训重点以案例形式展现在医护人员面前, 充分发挥医护人员的主观能动性,完成情景模拟[9-11]。医护人员通过情景模拟,置身于模拟的真实场景中, 充分调动个人展现其掌握的专业知识的积极性,并相互交流、讨论,进一步巩固专业素养;另一方面,情景模拟考核标准依据胸痛中心管理流程标准时间制定, 要求护理措施与医生诊断治疗同步,医护人员们为达到标准时间,通过考核,不断重复练习,并寻找缩短时间的可行方案。医护人员在培训过程中发现以下问题, 并提出合理化建议: (1)心电图检查是诊断ST 段抬高型心肌梗死以及明确可否行急诊再灌注治疗的主要工具[12],只有尽早行心电图检查,才能确诊,缩短诊断用时,建议开展胸痛患者由急诊首诊医生行床边心电图检查,并上传至微信群通知心内科医生进行初步诊断,使进门-首份心电图时间较对照组缩短(P<0.001);(2)为进一步缩短进门-肌钙蛋白时间,建议科室主任引进床边分析仪, 肌钙蛋白检查由急诊护士抽血后送检化验室行绿色通道快速化验改为床边抽血检验,使进门-肌钙蛋白获取时间缩短(P<0.001);(3)经过培训医护人员明确ST 段抬高型心肌梗死患者尽早口服替格瑞洛/阿司匹林的重要性, 抢救室护士主动建立ST 段抬高型心肌梗死药箱,放置阿司匹林、替格瑞洛等口服药,使进门-服药时间缩短(P<0.001)。4.2 微信平台加情景模拟医护培训,有助于缩短多科室之间沟通用时 微信平台能有效简化管理流程、提高信息沟通和协同效率[13-14]。 培训结束后沿用培训期间建立的微信群,并扩大群内相关科室人员,一旦有胸痛患者就诊后,急诊室医生、护士第一时间上传患者基本信息、心电图及血检结果等至微信群,心内科医生可线上进行评估及初步诊断, 不需要等到达急诊室再查看患者相关检查结果, 缩短患者诊断用时。 心内科医生确诊后在群内直接通知介入室医生做好术前准备,缩短介入室启动用时。从而整体上缩短急诊室停留时间(P<0.001)、进门-球囊扩张时间(P<0.001)。
4.3 微信平台加情景模拟医护培训,有助于提高多科室医护合作默契 ST 段抬高型心肌梗死患者的院内救治涉及到多个科室, 需要各科室医护共同协作,共同致力于缩短患者进门-球囊扩张时间。 培训对象在情景模拟培训过程中,共同学习、培训、考核,彼此建立一定的感情基础, 同时每场情景模拟之后互动交流,培训老师点评、答疑,共同探讨影响患者院内救治时间的因素。本次培训过程中,心内科医生提出在与患者及家属进行术前谈话时, 存在沟通障碍, 患者及家属无法快速理解手术的意义及时间依赖性,导致再灌注决定时间过长,而再灌注决定时间是院内延迟的重要影响因素[8],全部医护人员和培训老师集体设计简单易懂且形象的心肌梗死及血管再灌注治疗的图谱,帮助患者及其家属快速理解疾病及治疗方案,使再灌注决定时间缩短(P<0.001)。