突发肢体抽搐,应激性心肌病一例

2020-06-02 10:29蔡天亮
关键词:心尖心肌病左室

谢 鑫,何 倩,蔡天亮,周 婷,张 泉

(成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

1 病 例

患者男,52岁,因“突发肢体抽搐12+小时”入院,入院前12+小时患者无明显诱因出现全身抽搐,伴口吐白沫、全身强直、大汗淋漓、意识不清、呼之不应,10分钟后患者症状缓解,意识恢复,呼之可应,无胸痛、心悸等不适,患者及家属未予以重视,将患者送回居住处为就医。约2小时前,患者无明显诱因再次出现肢体抽搐、强直,呼之可应,由120送入我院急诊科救治,症见:反复肢体抽搐,逐渐出现意识不清,呼之不应,体格检查:T:38.7℃P:114次/分 BP:141/87 mmhg左侧瞳孔直径2.5 mm,对光反射迟钝,右眼义眼,双下肺可闻及湿啰音,双肺呼吸音粗,四肢肌张力减退,肌力查体不配合。立即行气管插管、静推丙泊酚、地西泮等药物镇静止痉,静滴甘露醇降低颅内压,急诊行头胸部CT示:脑萎缩;慢支炎征象;心影增大,主动脉迂曲;双侧胸膜局限性增厚。急查心电图提示:V1-V6、II、III、AVF导联广泛ST段抬高、T波倒置,提示心肌梗死可能。急查血示:cTnI:3.94 ng/mL,CK:3123 U/L,CK-MB:74 U/L,BNP:3596 pg/mL,经与家属多次沟通后,急诊行冠脉造影术:选择性冠脉造影未见明显异常。左心室造影:室壁运动减弱 心尖部气球样改变 左室射血分数约40%。主动脉造影未见明显异常。肺动脉造影未见明显异常。由于患者长期独自居住,追问家属患者病情,诉发病前曾与亲人吵架,结合左心室造影结果考虑应激性心肌病。患者继续住院对症治疗,后逐渐出现多脏器功能衰竭,患者家属拒绝转入ICU治疗并放弃一切抢救措施后,患者死亡。

图1 ECG:V1-V6、II、III、AVF导联广泛ST段抬高、T波倒置

2 讨 论

应激性心肌病又称为压力性心肌病、心尖气球样变综合征以及Tako-Tsubo心肌病等[1]。迄今为止,应激性心肌病的病因和发病机制尚不清楚,存在儿茶酚胺学说、微血管病变学说、冠状动脉痉挛学说和心肌炎症学说等。大部分学者认为,突发的情绪应激导致高水平的儿茶酚胺可能是极为重要的机制。应激性心肌病临床常表现为突发胸闷、胸痛和呼吸困难、新发的心电图异常以及心脏生物标志物的突然升高,因此初诊与急性心肌梗死常无法区分[2]。固首次医疗接触后应按照急性心肌梗死处理,行心脏彩超检查排除主动脉夹层等,再行冠脉造影及左心室造影可考虑确诊。典型的超声心动图表现为左室气球样变,包括左室心尖段和或中段运动功能减退或运动障碍,基底段运动正常或运动亢进[3]。选择性冠脉造影狭窄程度常小于70%或无明显狭窄,左心室造影常可见室壁运动减弱、心尖部气球样改变、射血分数降低等。明确诊断后,常对症治疗即可,大部分患者预后良好。

该患者以反复肢体抽搐为首发症状,入院后逐渐昏迷,首先考虑脑血管意外或癫痫可能,行急诊CT排除脑出血可能,但由于患者昏迷且长期独处,无法知晓是否有癫痫病史。而患者心电图广泛ST段抬高、T波倒置,立即按照急性心肌梗死处理,行心脏彩超、冠脉造影及左心室造影后确诊为应激性心肌病。思考患者发病诱因,一是发病前曾与家属吵架,情绪波动较大引起应激,二是癫痫诱发可能(神经性疾病可触发应激性心肌病[4])。可惜经过对症治疗后,该患者还是因多器官功能衰竭而死亡。

近年来,随着关于应激性心肌病的报道增多,该病比以前认知的要更加复杂,最初认为其是一种良性疾病,但有研究表明其死亡率与急性冠脉综合征相当[5]。应激性心肌病并非只是心脏疾病,需要通过更多的跨学科领域的合作,来进一步建立有效的治疗循证策略。目前我们所能做的是更早的明确诊断,尽快的对症治疗,改善患者预后。

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