阶梯式营养管理在新型冠状病毒肺炎患者中的应用效果▲

王春燕 冯 静 刘 欢 王 波 魏家富 杜爱平 薛 宇 李燕妮 蒋 艳 田永明

(四川大学华西医院1 重症医学科，3 心脏内科，4 临床营养科,5 护理部，成都市 610041，电子邮箱：287106076@qq.com；2 四川省成都市公共卫生临床医疗中心应急一科，成都市 610041；6 四川大学华西护理学院，成都市 610041)

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情在我国暴发并迅速蔓延，成为国际关注的突发公共卫生事件[1]。截至2020年2月29日，我国累计报告的新冠肺炎确诊病例数已逾 7.9万[2]。新冠肺炎的病理学改变与急性呼吸窘迫综合征相似，危重症患者存在严重的炎症反应和免疫损伤，基础状况差、免疫力低下的人群在感染后病情危重，预后不良，死亡风险高[3-4]。由于新冠肺炎患者以中老年人居多，抗病毒治疗过程中容易出现恶心、呕吐、腹泻、胃潴留等胃肠道反应，导致营养不良，甚至出现多器官功能障碍或衰竭。因此，营养支持治疗是新冠肺炎综合治疗的重要组成部分，专家推荐需遵循序贯治疗的原则制定阶梯式营养治疗方案对新冠肺炎患者进行营养支持治疗[5-6]。肠内营养作为新冠肺炎患者营养支持的首选途径，在维持患者肠道黏膜屏障功能、提高患者免疫功能及促进疾病康复方面发挥至关重要的作用[7-8]。本研究从2020年1月开始对52例新冠肺炎患者采用阶梯式营养治疗方案进行营养管理，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1～2月成都市公共卫生临床医疗中心收治的52例新型冠状病毒感染患者作为研究对象，男性28例，女性24例；年龄23～87(59.23±2.63)岁，其中20～29岁3例，30～39岁7例，40～49岁6例，50～59岁15例，≥60岁21例。根据国家卫计委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》疗诊断标准[9]，轻型患者25例，重型患者8例，危重型患者19例；均需要进行营养支持治疗。实施阶梯式营养管理时患者呼吸支持方式为有创呼吸机支持者5例，无创呼吸机支持者6例，高流量吸氧者15例，鼻塞吸氧者26例。排除血流动力学不稳定、严重代谢性酸中毒、严重器官功能障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 组建多学科营养管理小组：由1名临床营养师、2名医生、1名护士组成的新冠肺炎患者多学科营养管理小组。其中临床营养师和医生分别为具有丰富临床营养管理经验的ICU医生和心内科医生，护士为营养专科护士，并取得中华医学会肠外肠内营养学会授予的“肠内营养置管护士”证书，具有6年的重症患者营养管理经验。临床营养师动态评估患者营养状况后，医护技共同制定营养方案，护士实施营养管理方案并做好记录和反馈。

1.2.2 构建新冠肺炎患者阶梯式营养管理方案：在对新冠肺炎患者进行综合管理过程中我们发现以下问题：(1)由于高龄、卧床、食物种类统一缺乏个性化，部分患者因食物油腻、饭菜不够松软、长时间卧床肠蠕动减弱等因素出现进食量减少，导致营养摄入不足。(2)新冠肺炎患者需进行抗病毒治疗，而很多抗病毒药物会导致胃肠道反应(如腹泻、恶心、呕吐等)或者其他不良反应，导致患者营养计划无法正常实施，目标营养量难以完成。(3)部分危重型和重型患者进行肠内营养时采用顿服的方式，加上部分患者安置鼻胃管后出现管道不耐受而反复拔出鼻胃管，导致胃潴留、反流等，造成无法正常喂养。新冠肺炎患者营养管理小组根据新冠肺炎患者营养风险发生的特殊情况，并结合医院现有的临床资源，制定了新冠肺炎患者阶梯式营养管理方案，具体内容如下：(1)风险评估。每位患者入科时均进行营养风险筛查，根据患者意识、年龄、自理能力、咀嚼能力等，采用营养风险筛查表2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002)进行营养风险筛查。(2)根据患者的不同情况选用阶梯式营养支持方案。① 对能经口进食的患者(主要为轻型患者)，一日三餐由膳食科统一配送，若摄食量能满足机体营养需求量80%以上则采用经口进食，必要时给予口服营养液补充营养；② 经口摄食量能满足机体营养需求量80%以上，但无法继续添加肠内营养制剂者，则通过肠外营养补充营养量；③ 不能经口进食的患者(包括接受镇痛镇静治疗、昏迷、吞咽困难、进食后呛咳等患者)，予留置鼻胃管，评估患者的胃肠道功能后选用整蛋白配方或预消化配方，采用营养输注泵以20～100 mL/h匀速泵入，每4 h观察患者耐受情况；④ 若采用鼻胃管进行肠内营养后，患者出现胃潴留，潴留量为50～100 mL者加用枸橼酸莫沙必利5 mg促进胃肠道蠕动；⑤ 经鼻胃管行肠内营养出现胃潴留者，给予促进胃肠蠕动药物后症状无缓解时予留置鼻空肠管行幽门后喂养，可选用预消化配方以保证肠内营养顺利进行；⑥ 如单纯肠内营养不能满足患者机体所需的目标营养量时，可通过肠外营养补充；如果采用鼻空肠管+预消化配方患者胃肠道仍不能耐受时，则采用全肠外营养进行营养支持治疗；⑦ 每班做好护理记录，准确记录患者出入量、耐受情况，接受肠内营养支持出现腹泻者，需调整肠内营养制剂配方(如浓度、热量、纤维素含量等)，并予蒙脱石散对症处理；⑧ 营养管理小组每日对患者营养状况及营养支持方式进行评估，根据患者的病情及时、动态调整营养方案。

1.3 观察指标 (1)记录营养高风险患者干预前和干预1周后的营养状态(体质指数，白蛋白，血清前白蛋白)。(2)记录危重型患者转出ICU的情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，干预前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养支持方式和患者耐受情况 52患者中，12例采用单纯经口进食，25例采用过经口进食，并辅以经口营养制剂补充，6例采用经口进食，并辅以肠外营养制剂补充，6例采用经鼻胃管进食，2例采用经鼻空肠管进食，1例采用全肠外营养。6例采用鼻胃管方式进行肠内营养的患者均出现胃潴留，其中4例给予枸橼酸莫沙必利5 mg/次，3次/d管喂，并且调整肠内制剂配方、减慢喂养速率后缓解，2例患者胃潴留仍大于150～200 mL，予留置鼻空肠管改幽门后喂养后得到缓解。经鼻胃管喂养过程中3例(其中1例为经鼻胃管进食转为经鼻空肠管进食)患者出现腹泻，通过调整肠内营养配方同时给予蒙脱石散治疗后症状得到控制。

2.2 干预前后患者营养情况及危重型患者转出ICU的情况 52例患者中，入院时存在营养不良32例(61.54%)，营养干预1周后，其体质指数、白蛋白、血清前白蛋白水平均较干预前升高(均P<0.05)，见表1。其余20例患者入院时营养状况良好，治疗期间营养状况一直维持在正常水平。治疗及营养干预1周后，19例危重症患者有15例(78.95%)转出重症监护室。

表1 32例营养不良患者营养干预前后体质指数、白蛋白、血清前白蛋白水平比较(x±s)

3 讨 论

3.1 新冠肺炎患者营养管理的护理要点 新冠肺炎患者抗病毒治疗过程中容易出现恶心、呕吐、腹泻、胃潴留等胃肠道反应，进而导致进食量较少，容易出现低蛋白血症、吸入性肺炎、皮肤破溃、继发感染等问题，严重者可因脱水、电解质紊乱等严重并发症而增加其机械通气时间和住院时间。因此，对新冠肺炎患者进行高效、合理的营养管理极为重要。在营养干预过程中，对于能够经口进食的患者，特别是能够摄入普食的患者，干预的重点是如何提高其进食量从而保障其机体能量的需要；对不能经口进食的患者，干预的重点是如何建立和维持有效的肠内营养。此外，危重型患者在早期进行肠内营养过程中容易出现喂养不耐受，主要表现为胃肠道不良反应(呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留等)，其发生率高达30.5%～65.7%，可导致患者住院时间延长和病死率增加[10-13]。因此在制定肠内营养方案时，还需充分考虑到肠内营养方式，以及食物的温度、浓度、渗透压、种类，输入方法及喂养的速率等，需要针对每位患者进行个体化的营养方案干预，并密切监测和管理，及时调整营养供给方式，才能做好新冠肺炎患者的营养管理。

3.2 阶梯式营养治疗方案的优势及意义 中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)有关新冠肺炎患者的医学营养治疗的专家意见中提到，营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一，且营养治疗应基于营养诊断开展[5]。意见中还建议对新冠肺炎患者按照五阶梯方法实施营养治疗，即膳食加营养教育、口服营养补充、管饲、补充性肠外营养及全肠外营养[5]。针对新冠肺炎防控和救治特点，国家卫健委发布了《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》[6]，主要内容包括：(1)针对患者进行营养筛查与评定，推荐采用临床营养风险筛查(NRS 2002等)法对所有患者进行营养筛查，确定营养治疗适用人群。(2)遵循序贯治疗的原则制定营养治疗方案。(3)加强康复期及隔离期的营养教育。本研究遵循以上原则及建议，并结合医院临床实际可获取的营养治疗资源，因地制宜构建了新冠肺炎患者阶梯式营养管理方案。该方案对患者进行分阶层、分时段管理，能充分利用和调动患者本身的身体机能，有研究显示，对危重症患者进行早期肠内营养可维持胃肠道黏膜的屏障功能及胃肠道生理功能和正常结构，防止肠道细菌易位、降低消化道并发症、感染性并发症的发生[14]。本研究结果显示，给予营养干预后，出现营养不良患者的营养状态较干预前好转，这与孙欣彤等[15]的研究结果相似。本研究中发生胃潴留、腹泻的患者通过调整营养方案后症状得到控制，78.95%(15/19)的危重型患者转出ICU，这表明在积极治疗的同时，给予阶梯式的营养治疗方案对新冠肺炎患者的全面恢复起到重要作用。

综上所述，对新冠肺炎患者采用阶梯式营养管理方案可改善患者的营养状况，促进患者康复。但本研究没有将阶梯式营养管理方案与常规营养支持进行对比研究，阶梯式营养管理方案在新冠肺炎患者中的应用效果仍需更多的临床资料进一步探讨。